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是时候来复习一下SARS了(3)——诊断、鉴别诊断与预后

是时候来复习一下SARS了(3)——诊断、鉴别诊断与预后

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谢钧:是时候来复习一下SARS了(1)——病原学,流行病学,发病机制与病理解剖zhuanlan.zhihu.com图标谢钧:是时候来复习一下SARS了(2)——临床表现,实验室检查与并发症zhuanlan.zhihu.com图标


【诊断】
(一)流行病学资料
1. 与SARS患者有密切接触史,或属受传染的群体发病者之一或有明确传染他人的证据。
2. 发病前2周内曾到过或居住于报告有传染性非典型肺炎患者并出现继发性感染疫情的地区。

此次疫情基本就是SARS的流行病学资料的翻版。而且考虑到该病潜伏期较SARS更长,且潜伏期可能也具有传染性,因此大家更不能掉以轻心,注意隔离与自我隔离。另外,建议大家有条件的每天在家监测并记录自己与家人的体温与血氧。当感觉身体不适、体温过高或血氧偏低时,先在网上问诊,再联系地方医院。

(二)症状与体征
起病急,以发热为首发症状,体温一般>38℃,偶有畏寒;可伴有头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻;常无上呼吸道卡他症状;可有咳嗽,多为干咳、少痰,偶有血丝痰;可有胸闷,严重者出现呼吸加速、气促或明显呼吸窘迫。肺部体征不明显,部分患者可闻少许湿罗音或有肺实变体征。
(三)实验室检查
外周血白细胞计数一般不升高,或降低;常有淋巴细胞计数减少。
(四)胸部X线检查
肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或网状改变,部分患者进展迅速,呈大片状阴影;常为多叶或双侧改变,阴影吸收消散较慢;肺部阴影与症状体征可不一致。若检查结果阴性,1~2天后应予复查。若有条件,可安排胸部CT检查,有助于发现早期轻微病变或与心影及大血管影重合的病变。
(五)血清学检查
用IFA或ELISA法检查患者血清特异性抗体,特异性IgM抗体阳性,或特异性IgG抗体急性期和恢复期抗体滴度升高4倍或以上时,可作为确定诊断的依据检测阴性结果,不能作为排除本病诊断的依据。

症状与体征、实验室检查部分内容在上一篇中已经讲过了,这里不再赘述。

应用X射线成像与CT对肺部病变进行观察是源于肺部作为空腔脏器的特性。放个传送门:

谢钧:现代医学成像(2)——X射线成像zhuanlan.zhihu.com图标谢钧:现代医学成像(3)——CT(基本原理与图像重建)zhuanlan.zhihu.com图标

其中我在CT文章的最后附上了由武汉协和医院放射科提供的患者肺部影像学资料(再次向一线医务工作者表示感谢)。

由于早期病变可能还只是处于上呼吸道感染,尚未蔓延至肺部,导致胸片结果为阴性,所以需要在1~2天后进行复查。另外胸片作为透视成像,肺实变的体征可能被其他部位遮挡,如文中提到的心影与大血管影。而CT成像则可以较好地重建肺部整体的三维信息,避免了由这些部位的遮挡而引起的误诊。但是CT的辐射剂量也要远高于胸片,如果胸片结果明显的话一般就不会再专门去拍CT了。

确诊依据是在病人体内或分泌的体液中检查到了特异性的抗原或抗体。对于由各类病毒所导致的流行病而言,患者所表现出来的症状、影像学检查结果等在临床上都不能作为确诊的依据,只能作为辅助诊断。这也是此次疫情中试剂盒被无数次强调的重要原因。试剂盒可以快速特异性诊断患者是否感染该病毒,但一般检测时间也基本都在一个小时以上。但是在感染病毒的早期,病毒在体内的数量并不多,血清学检查也不一定能够检测到病毒的存在。所以检测阴性并不能排除感染可能,疑似病例仍应该继续隔离观察。

上述结论与分析基本适用于此次疫情。

另外,可能有部分读者注意到了昨日武汉确诊人数突然增加了近千人:

这个主要可能是先前其他地区支援的试剂盒到货了,批量检测了大量先前因条件限制而无法确诊的疑似病患(个人解读观点)。大家不必过于惊慌。


【鉴别诊断】
临床上要注意排除上呼吸道感染、流行性感冒、细菌性或真菌性肺炎、艾滋病合并肺部感染、军团病、肺结核、流行性出血热、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等临床表现类似的呼吸系统疾患。

由于SARS-CoV与2019-nCoV最典型的症状就是肺部感染导致的肺炎,因此要重点将其与其他原因导致的肺部病变区分开来。尤其是其他也是由上呼吸道感染发展而来的肺炎,如上文提到的流感、细菌/真菌性肺炎等。

所谓的上呼吸道感染一般是指普通感冒,症状主要局限在鼻、咽、喉部。但是要注意,上呼吸道感染有70%~80%由病毒引起。包括鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。由冠状病毒引起的上呼吸道感染亦有可能向下发展至肺炎。

军团病主要是由嗜肺军团菌和麦氏军团菌感染引起,属于细菌感染,与此次疫情关系不大。其名字来源于军团菌病在1976年美国费城召开退伍军人大会时暴发流行而来。

上图是武汉协和医院放射科提供的患者肺部CT影像学资料与其他疾病的对比。可以看出患者肺部病变与SARS、MERS高度相似,而与流感、巨细胞病毒(CMV)、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等肺部症状差别较大。


【预后】
大部分患者经综合治疗后痊愈。少数患者可进展至ARDS甚至死亡。根据我国卫生部公布的资料,我国患者的病死率约为6.55%;根据WHO公布的材料,全球平均病死率为10.88%。重型患者、患有其他严重基础疾病的患者病死率明显升高。少数重型病例出院后随访发现肺部有不同程度的纤维化。

综合治疗的意思是,我们目前并没有针对SARS的特异性疗法,即所谓的对症下药。SARS没有,MERS没有,大概率此次疫情在疫情持续时间内也不会研发出什么能够“药到病除”的“特效药”。如果有消息称有此类药物出现,请一定要认真追查消息来源,非官方的99.9999999%都是假消息(留一点点防止打脸)。

肺部纤维化往往是由于肺部损伤后,自身过度修复导致成纤维细胞增殖过量与细胞外基质大量聚集。肺纤维化一般来说是不可逆的,会永久性导致肺功能下降,并可能导致呼吸困难。若病情严重的话,可能需要肺移植。

SARS截止至疫情末期的03年7月31日,中国大陆确诊病例共有5328例;而截止至今晚由丁香园提供的实时疫情显示,我国确诊病例已经达到了4607例(为了严谨对比没有将台湾、香港与澳门地区计入)。唯一可能的好消息是,目前死亡病例在106例,2019-nCoV的致死率尚未追及SARS-CoV。


今天到此为止,明天接着讲治疗与预防。

参考文献等最后一篇统一放,不再一篇一篇放了。

编辑于 2020-01-28

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