抗炎症饮食（二）：剔除不耐受食物
饮食是影响健康的关键因素，身体回复健康需要从改变饮食开始。我们上一篇介绍了“弹性素食”中增加蔬果怎样帮助身体减少炎症，这一篇介绍“减法饮食”或称“排除饮食”，剔除致炎症的个别食物，让身体有修养和康复的机会。
所谓减法饮食，主要目的在于剔除不耐受导致炎症的食物，当不耐受食物从日常饮食中消失后，炎症导致的症状才有机会得到改善。这些症状包括肠易激综合症、皮肤疾病例如皮炎和湿疹、精神健康问题例如抑郁症、关节炎、哮喘等。减法饮食方案其实是一种排除饮食的方法，我们可能长时间地忍受着炎症和有关的疾病，却没有意识到与哪一种特定的食物有关，所以最好的方法是暂时移除所有最容易不耐受的食物，让炎症和炎症引起的症状消失或起码改善后，才将这些食物重新引入。 当剔除的食物逐一重新引进时，我们便容易识别哪些食物是引起症状的。在开始排除饮食方案后，许多慢性病的症状有可能得到改善，当炎症减轻，免疫系统受到的刺激减少时，身体就有了康复的机会。排除饮食方案对某些食物有时不需要长期实行，因为某些被排除的食物在本质上是对身体有益的食物，只是当身体处在炎症阶段，必须被暂时移除。但对于某些人和某些食物，可能不一定能够重新引入，我们下文详细介绍。
慢性食物不耐受(food intolerance)跟过敏(allergy)不一样。 过敏是身体免疫系统急性反应，严重时可能导致严重急性过敏性反应（Anaphylaxis），危及生命安全。 导致急性过敏可以通过检查免疫球蛋白E(IgE）,皮肤检测或血液检测两个途径都可以，过敏引致的IgE一般出现比较快，引起组胺（histamine）的分泌造成红肿或更激烈的过敏反应。 但慢性食物不耐受并不会引起IgE出现，一般需要检查血清中的另一种免疫球蛋白IgG。IgG半衰期比IgE长，IgE一般在血液中存在几小时但IgG可以长达几个月甚至几年,而且慢性食物不耐受不会引致组胺的分泌，所以在你完全不知情的情况下，身体的炎症和因此引致的慢性疾病已经悄悄出现。
2009年德国的一项研究[1]，估计食物不耐受的人群高达20%。但很多食物不耐受可能不是跟免疫系统有关，例如糖醇类吃多了喝多了引起渗漏性腹泻，这跟免疫系统就没有关系。 该研究显示跟免疫系统有关的只有2%-5%，而儿童较高达到5%-10%。但该研究定义免疫系统有关的食物不耐受还是停留在“过敏”这个层面上，所以实际慢性食物不耐受的人群可能从2%-20%不等。
2018年的一项研究[2]，分析了100位自免疫系统患者，和25位健康的对照组受试者，发现自免疫系统疾病患者对不同食物不耐受，比健康对照组明显较多。出现最多的不耐受食物包括酪蛋白、牛奶、麸质、麦醇溶蛋白（gliadine）、蛋清等。但几乎没有人对蔬菜、鱼类和肉类有不耐受的抗体。研究的结论是，慢性食物不耐受测试对自免疫系统疾病的患者是非常重要的诊断手段，当自免疫系统疾病患者剔除了有关希望，病征很可能就会停止或减慢恶化。对于易敏的患者，不耐受食物很可能是自免疫系统疾病重要的致病诱因。该研究建议更多的研究跟进。
我们下面介绍几种最普遍的不耐受食物，重点在麸质和牛奶。
麸质
严重的麸质(gluten)不耐受称为乳糜泻（celiac disease），乳糜泻患者食用麸质食物，包括小麦、大麦、黑麦等含有麸质的食品会损伤小肠吸收功能，病征包括但不局限于腹泻、腹胀、体重下降、乏力、恶心、厌食等。但非乳糜泻麸质不耐受（NCGS）比乳糜泻可能更为普遍，2015年的一项系统性分析[3],包括了17份研究和1561人的样本，推算NCGS的患者大概为0.5%-13%。很多人觉得麸质不耐受都是老外的事情，中国人有麸质不耐受的人不多吧？ 特别是北方人以小麦为主要粮食，吃了两千年的馒头面条食物不会有问题吧。西方人吃了5000年的麸质食物出现麸质不耐受的概率，比只有2000年左右的小麦饮食文化的中国为高。侧面说明了2000年也好，5000年也好，也许在人类的进化过程只是沧海一粟，根本改变不了人类基因的适应性。
患上麸质不耐受或乳糜泻，跟白细胞的HLA基因段关系密切，该基因的等位基因，包括HLA-DQ2和HLA-DQ8的携带者，患上乳糜泻的概率比一般人高13倍，大概95%乳糜泻患者携带HLA-DQ2基因，其余的携带HLA-DQ8基因，所以所有乳糜泻患者都携带HLA-DQ2或HLA-DQ8基因。[4]
美国携带这两段易感基因的人群大概在30%-40%，那中国人是否就很少呢？ 2013年南昌大学对中国人的基因做了详细的分析。[4]下图是我国携带这些麸质不耐受和乳糜泻易感基因人群比例分布。
上图中除了白色的省份是没有数据之外，其他越是深色的省份和自治区，有关易感基因的携带者比例就越高，当中新疆是最高的22%，东北和西北地区也较高，这可能跟这地区人群历史原因等，跟欧洲人的基因较为接近有关。云南是最低的只有2.9%。江苏、广东、上海和北京不算低，分别是17.4%，9.9%, 14.7%和6.6%。但基因易感只是麸质不耐受和乳糜泻出现的关键因素但不是唯一因素，很多易感基因段携带者并没有发展出乳糜泻（但不代表没有麸质不耐受），那是什么因素影响呢？
2020年3月才发表的一项系统性分析[5],证实麸质不耐受可以导致神经损伤和导致不同的精神健康问题，而麸质不耐受有关的精神健康问题，平均发病年龄是50.3岁，而乳糜泻的平均确诊时间是44.9岁，所以患者都是吃了半辈子的面包、面条，才发现自己原来是麸质不耐受，原来自己的精神健康问题是跟麸质不耐受有关的。
为什么过了半辈子才发现原来是麸质不耐受，甚至是乳糜泻? 2015年的一项研究已经提供了解析，[6] 尽管是携带对麸质不耐受基因的人群，也不是每一个人都会患上乳糜泻，研究认为除了先天的基因和后天的麸质之外，肠道菌群的失衡，跟乳糜泻的关系密切，也就是说，如果没有肠道菌群失衡，尽管是麸质不耐受基因的携带者，也不一定会患上乳糜泻。
除了乳糜泻，非乳糜泻的麸质不耐受患者（NCGS）又怎么呢？ 2015年另一项研究指出，[7] NCGS患者的肠道菌群同样因为失衡，而且容易导致包括肠道炎症和精神健康问题等慢性病。
在减法饮食中，麸质是头号“疑凶”，需要排除的第一号食物。
牛奶
对牛奶不耐受，主要原因是牛奶含有的酪蛋白（casein）。乳糖不耐受跟酪蛋白不耐受完全不一样，同样是牛奶含的物质，其一是里面的糖，其二是蛋白质，乳糖不耐受是因为体内缺乏分解乳糖的酶，这一般不牵涉到免疫系统。 但酪蛋白不耐受问题却可以非常严重。
现今欧美的牛种主要为Holstein，这种乳牛的奶含有一种酪蛋白A1 beta-casein，这种酪蛋白可能比麸质更容易使人产生炎症。Holstein的牛算是近代的基因变种，中东、印度、非洲和部分欧洲饲养的牛所产的牛奶的酪蛋白是A2 beta 酪蛋白（A2 beta-casein），很少刺激免疫系统引起炎。[8] 最近有知友告诉我，A2 beta酪蛋白的牛奶已经可以买到，我还没有来得及试验这些新的牛奶是否真的较为友好。
牛奶不耐受不单在自免疫系统疾病患者身上，2013年研究人员发表一个的研究[9]，400名身体健康的受试者接受测试，结果有大约13%健康的受试者对牛奶的酪蛋白产生抗体！ 不仅如此，这些抗体跟引发多发性硬化症（Multiple Sclerosis）的抗体一样，会攻击神经系统的髓鞘质(Myelin)。也就是对酪蛋白的抗体同时会攻击了自体器官组织，引致炎症和自免疫系统疾病。
同一批研究人员在之前也发现，麸质和酪蛋白引起的抗体，跟引起自闭症的抗体也是一致的。在正常的情况下，血脑屏障可以阻挡这些抗体进入中枢神经，但研究人员认为，当炎症引发血脑屏障失效时，这些抗体就可能进入中枢神经，对神经系统作出攻击从而引发自闭症。所以，牛奶中的酪蛋白跟麸质一样，在不少人中都可能引起免疫系统过敏反应，对于血脑屏障出现问题的人群，更是严重精神健康疾病的重要诱因。
在减法饮食中，牛奶是第二号需要剔除的食物。
其他可能不耐受食物
除了麸质和牛奶，其他可能不耐受导致免疫系统过度反应的食物也包括鸡蛋，大豆等。
对鸡蛋不耐受的研究不多，大部分研究针对都是对鸡蛋过敏反应。 2015年的一项研究指出，[10] 对鸡蛋过敏的儿童可以到达2.5%，引起的症状包括皮肤瘙痒、特应性皮炎、荨麻疹、哮喘、咽炎、水肿、肠胃炎…. 一般对鸡蛋的过敏反应集中在蛋清，但小数情况也会对蛋黄过敏。蛋清中含有4种主要蛋白：卵糖蛋白（ovomucoid）, 卵清蛋白（ovalbumin）, 卵转铁蛋白（ovotransferrin）和溶菌酶（lysozyme）。 当中以卵糖蛋白最容易对免疫系统作出刺激。
1999年已经有双盲对照组临床试验证明剔除鸡蛋对不耐受的患者可以改善自免疫系统疾病。 [11] 55名异位性湿疹（atopic eczema）儿童分为干预组，母亲接受照顾患者的培训并为孩子提供避开鸡蛋的饮食，对照组的母亲只接受照顾患者的培训但没有避开鸡蛋的饮食指示。试验进行了4周，结果是避开鸡蛋饮食的干预组，湿疹改善更大，湿疹面积减少了19.6%，而对照组只减少了10.9%。研究的结论是对于对鸡蛋易敏的小孩，饮食中避开鸡蛋可以改善湿疹。
对大豆不耐受的研究同样较少，主要针对的同样是对大豆过敏的情况。2014年一份研究指出[12],对大豆过敏的儿童其实较为普遍，大概有高达0.5%的儿童对大豆过敏，而在对容易过敏的儿童中，对大豆过敏的更可能高达12.9%。
约翰霍普金斯大学在2009年发表的一项回顾性研究[13]，分析了133名对大豆过敏的患童，发现当中64%患有哮喘，71%患有过敏性鼻炎，85%患有皮炎，而同时对花生过敏的有88%。研究认为大豆蛋白是儿童最容易过敏的物质之一，但当中大概一半患者在六岁后对大豆的过敏会消失，十岁的时候不再对大豆过敏的增加到69%，但也就是说，还有31%患者在十岁后仍然对大豆过敏的。
排查和重新引入
除了上述提到的麸质、牛奶、鸡蛋和大豆外，也有其他不太普遍但对小部分人是过敏或不耐受的食物。要察觉对什么食物过敏其实并不太难，因为过敏反应一般来得较快，而且身体反应较为激烈。但慢性食物不耐受，可能在进食后48小时甚至更长时间之后，身体才会作出反应，所以做IgG慢性食物不耐受测试可能是较为容易找出这些不太普遍的不耐受食物的方法。但国内提供有关检查服务的机构不多，绝大部分医院都没有提供有关检查，部分原因可能是主流医学只认可IgE过敏测试，对IgG慢性食物不耐受检查不大认可，不认为有任何参考价值。 也有部分医院觉得有关检查没有什么“价值”，检查到对个别食物不耐受，只需要让病人避开有关食物，然后医院和医生就没有需要跟进的地方，效益太低…….
所以在没法进行检查的情况下，排查个别食物是否不耐受，采取剔除容易不耐受的食物，再重新引进是比较可行的方法。 减法饮食可以一开始剔除麸质、牛奶，最好也包括鸡蛋和豆制品。由于对其他食物包括蔬菜和肉类不耐受的概率是很低的，所以在减法饮食实行的2到4周内，可以选择食用的食物还是足够的。在这2到4周排除了几种容易不耐受食物后，需要观察身体的炎症是否有所改善，如果有改善的话，很可能在几种被剔除的食物中，最少有一种是你不耐受的。
很多人对上述的减法饮食有质疑，例如无麸质饮食现在在欧美国家已经非常普遍，很多超市会开辟一角专门售卖无麸质饮食的，也有只卖无麸质食物的专卖店，也有很多食品品牌都有无麸质食物的“特别版”，一般价格比普通的同类食物，价格可能高出一倍或者更多。严格执行无麸质等饮食，可能限制了营养的吸收，所以批评者认为无麸质饮食等减法饮食，不是健康的饮食。这些观点都有其道理，但我一直的看法是，我们获得的营养，不在于你吃了什么，关键在于你吸收了什么。如果某种事物导致炎症，最直接就是肠道炎症，进而系统性炎症，在这样的肠道和身体状态下，是否可以吸收营养呢？其实麸质不耐受，特别是乳糜泻的其中一个最大的病征，就是营养不吸收，体重偏低。所以避开不耐受的食物，是从炎症康复的重要阶段。
但饮食中重新加入之前剔除的致敏食品[14]，不能操之过急，需要一步一步进行，否则好不容易获得的身体健康会变得前功尽废。功能医学医生的指引是：
例如，可以先从牛奶开始：
1. 连续三天，每天最少两到三次，但只喝没有添加的纯牛奶和酸奶，然后观察自身的反应；
2. 记录下你之后72小时的饮食和身体有何反应；
3. 如果身体有任何不良反应，马上停止。
等最少3天再开始尝试加入麸质食品，然后重复以上的步骤：
1. 连续三天，每天最少两到三次吃含有麸质的食物,尽量只吃白面粉制作的没有添加其他材料的食物，最好吃面条或意大利面等食品，因为面包一般都加入酵母,也可能添加了糖，使到食物引入增加了感染因素；
2. 记录下你之后72小时的饮食和身体有何反应；
3. 如果身体有任何不良反应，马上停止麸质食品。
重新引进鸡蛋跟豆制品也是根据上述的步骤。 那我们需要注意什么“身体反应”呢？功能医学医生提供了下面的注意清单：
- 体重增加；
- 重新想吃甜食；
- 水肿；
- 鼻塞；
- 头疼；
- 脑雾；
- 情绪问题；
- 睡眠障碍；
- 关节疼痛；
- 肌肉酸痛；
- 其他疼痛；
- 疲倦；
- 皮肤问题（湿疹、痤疮、红斑）
- 消化系统或肠道不适（胃气、腹泻、便秘、胃酸倒流）
如果你在72小时间出现任何以上的问题，你必须停止相关食品最少12星期，让身体的炎症康复。但如果你在72小时期间，身体没有任何上面提到的不适，那你可以重新进食牛奶和麸质食品。牛奶和麸质食品的性质本来就是容易引起炎症的，所以尽管你对牛奶和麸质耐受，我并不主张你每天把牛奶和麸质食品当做你的主食经常食用，一周一到两次，偶尔吃一点当做点缀就够了。但饮食毕竟是个人的生活方式的选择，大家按身体状况作出取舍。。
总结
减法饮食是让身体从炎症中暂时走出来，找出是否对个别食物不耐受的简单方法。当中以麸质食物、牛奶为最大概率不耐受食物，其次是鸡蛋特别是蛋清，和大豆和豆制品。 通过重新引入，我们可以逐一发现身体对这些食物是否不耐受。对于部分人，不耐受的食物，在经过一段时间之后，身体炎症恢复过来，是可以重新进入餐单的。但对于部分人来说，在多吃重新引入不成功后，可能一生都不能吃有关食物。例如适应性免疫系统是有“记忆”的，所以注射疫苗才可以对个别疾病有多年长期的免疫效果，免疫系统也可能对不耐受食物有“记忆”，这样对有关食物的免疫反应也就可能是多年和长期的了。 但无论如何，找出不耐受食物，长期在不自知的情况下受不耐受食物的刺激，对身体会造成持久的伤害，找出不耐受食物可能算是康复的重要一步。
我们在后续抗炎症饮食系列中，会继续探讨包括碳水化合物，脂肪等饮食中，如果才对炎症最友好。
本文内容仅作为科普知识提供，不能代替医生的治疗诊断和建议。文章内容中涉及医学的部分均来源于参考文献。
参考：
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[2] Coucke F. (2018). Food intolerance in patients with manifest autoimmunity. Observational study. Autoimmunity reviews, 17(11), 1078–1080. https://doi.org/10.1016/j.autrev.2018.05.011
[3] Molina-Infante, J., Santolaria, S., Sanders, D. S., & Fernández-Bañares, F. (2015). Systematic review: noncoeliac gluten sensitivity. Alimentary pharmacology & therapeutics, 41(9), 807–820. https://doi.org/10.1111/apt.13155
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[13] Savage, J. H., Kaeding, A. J., Matsui, E. C., & Wood, R. A. (2010). The natural history of soy allergy. The Journal of allergy and clinical immunology, 125(3), 683–686. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2009.12.994
[14] Mark Hyman (2016). Eat Fat, Get Thin. New York: Little, Brown and Company.
