别太把理论当回事儿

别太把理论当回事儿

平时经常会被问到类似“每次一有尿意就解小便会不会得肾炎”这样的问题,知乎上这种问题也很多,比如我回答过一个关于牛奶是否致癌的问题。这些问题其实都是一类的,就是询问关于病因的问题。

我们都知道,时间先后不等于因果关系,就是说先后发生的两件事,不代表先发生的就是原因,后发生的就是结果,它们之间可能毫无联系。如何确定因果关系,科学的方法应该是做试验,通过实验验证是否存在因果联系。比如你打开开关,电灯就亮了,关掉开关,电灯就灭了,经过反复试验发现,“开开关”和“电灯亮”是有因果关系的,而且是充分必要的原因,说明因果关系很强。但是,“开开关”却不是“电灯亮”的唯一原因,比如前提是要有电,电路时通的也是原因,同时灯泡需要是正常的,如果影响到这些因素,也会影响到电灯是否会亮。所以,一个结果应该是有一组原因影响生成的

疾病的发生是一个很复杂的过程,也不是一个特定原因造成的。医学上对病因的定义是,使人群中发病率升高的因素就是病因,如果其中一个或多个因子不存在时,人群中疾病发生频率会下降。这是一个概率论的因果观,就是使结果发生概率升高的事件就是一定程度上的原因,医学上通常把这些和疾病相关的因素称为危险因素。在临床医学中,确定因果关系的方法,就是设计临床试验,来检验某事件和疾病的关联性,从而为某事件是否是某疾病的病因来提供证据,这就是循证医学在病因方面的应用。

不要只以为循证医学就是看看某个药是不是管用,以为循证医学就只有随机对照试验。在研究病因方面,最常用的试验方法被称为队列研究,把研究对象分为暴露组和非暴露组,来观察研究的事件是否产生后果。能够经过循证医学验证的,有充分证据证明的情况下,我们才说它是病因,或者说是疾病的危险因素。

在拿到有说服力的证据之前,医生很难说某事件是不是就是某疾病的病因或者危险因素。这些道理都很简单易懂,难道会有人把毫无证据的东西拿出来当做病因吗?这还真不好说。因为证据这东西,只要能让你相信了,就会把它作为证据,比如设计合理的临床试验得出的结论,让你无法不去信服,这自然可以作为证据;但还有些观点,看上去也是冠冕堂皇,让你难以拒绝,比如理论推导。

随着生物技术的发展,关于生理学、病理生理学等等基础医学进步迅速,每年都有大量的新发现问世,看上去又揭示了出了一片生物学的奥秘。这些新发现当然不是凭空捏造,都是有着大量的实验数据,建立在大量的实验动物尸体上的,这些理论当然是科学的。但是,如果你直接把这个科学的理论用到临床,指导决策,那就是绝对的不科学了。因为生物学试验大都是离体的,就是人体以外的试验,从离体到活体,之间的差距不是一星半点儿。就算是人体试验,但只要还是属于实验室获得的基础理论,那么,它的适用范围就只是设计试验的那个条件下的,而人体是一个复杂的整体,当实验条件下的情况用于复杂的整体时,很多忽略不计的假设条件,此时就不能再假设忽略不计了。

关于理论推导在循证医学中的证据等级问题,有些人认为是非常低等级的证据,有些人则干脆认为这不能成为证据。不管怎样,如果仅仅是理论推导的结论,医生是绝不会轻易的拿到临床上用于病人的。在医学上,即使是科学方法获得的基础理论,也不能随便拿来用于临床,同样需要临床试验。所以,曾经看到有人说,医学理论其实已经发展到很高水平了,但是很多疾病的治疗,医生还是不愿意更新方法,还是停留在过去方法的小修小补上,实际进展不大。其实,不是医生不愿意,而是不敢。

比如关于维生素C治疗癌症的问题。当初就是因为有个理论假说认为,癌症产生透明质酸酶使细胞间质溶解,是癌细胞扩散的原因,维生素C促进胶原生成,同时可抑制透明质酸酶,因此可以加强细胞间质,具有防止癌细胞扩散的作用。于是就有人认为维生素C对癌症有治疗或者预防作用。再加上维生素C的低毒副作用,这个理论提出之后,美国维生素C的销量每年翻倍递增。直到关于维生素C治疗癌症的随机对照试验出来之后,医学界明确不把维生素C作为癌症的常规治疗手段。

上世纪七十年代,美国人已经成功的把人类送上了月球,并且生物学技术也突飞猛进,于是,很多科学家认为向癌症宣战的时刻到来了。尼克松总统甚至在1971年还签署了一个绝对多数票通过的《国家癌症法案》,作为送给美国人民的圣诞礼物。然而,最终的事实证明,这次科学家们的冲锋号吹得有点儿早了,绕了半天大家才发现,原来我们对癌症的认识还太肤浅,在还不知道敌人火力点的情况下,我们就已经跃出战壕了。随后,关于癌症的基础医学研究还在不断进展,但是,对于癌症的治疗却进展缓慢。不是医生不愿意把最新的研究进展用于临床,而是在出现有说服力的证据之前,医生怀疑一切,包括基础医学理论。

再说回牛奶致癌的那个问题,有科学家声称在牛奶中找到了强致癌剂,且不说这个强致癌剂的说法是否妥当,难道面对“强致癌剂”,人体就只有被动挨打的份吗?这所谓的强致癌剂,可不是被提纯后的毒药,随牛奶其他成分一起摄入“强致癌剂”就等于得癌症吗?这可不一定,还需要做临床试验。但是,这种临床试验很难做,你需要找到足够多的人,让他们都过着相同的生活,然后给一批人每天喝一定量牛奶,观察好几年,来统计他们癌症的发病率。这种事儿太难了,混杂因素太多,你没法要求所有被试过着相同的生活,而且实验周期太长,花费太大。于是只能做回顾性研究。而回顾性研究的混杂因素更多,喝牛奶可能只是一种生活方式的表现,而致癌的可能不是牛奶,而是这个生活方式中的其他部分。由回顾性研究得出的结论,证据等级就比较低了,而且很容易出现相反的结论。如果在这些结论中只挑选其中一方来下结论,那就有误导的嫌疑了。

临床医学中,关于证据的学问有很大,有时候迷惑性也很强,稍不留意就可能上当。你要相信,已经21世纪了,骗子也要与时俱进,弄出点高端大气上档次的国际范了。如果有人说,我上午吃了苹果,中午就拉肚子了,所以吃苹果会导致拉肚子,你会暗暗嘲笑这种因果关系的幼稚。但是,如果他说有份生物学研究显示,苹果中有种物质α,可以加速肠蠕动,抑制胃肠道对水分的吸收,所以会出现稀便,你是不是就会被吓到了呢?

编辑于 2013-09-08

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