男女都一样,阿司匹林也一样

有知友提问:「阿司匹林用于心脑血管事件预防,为什么不同性别作用不同?」因为他听说「阿司匹林防止女性出现脑血管意外,但对男性而言主要防止心肌梗塞」。

阿司匹林「男女有别」事出有因

非常有趣的问题。因为在我有限的从医生涯中,从未听人提起过这一说法,无论是在神经内科,或心内科。

追根溯源,阿司匹林预防作用「男女有别」的假设,可能来自 Berger JS 等 2006 年发表于 JAMA 的荟萃分析。这项研究共纳入 6 项阿司匹林用于心血管疾病一级预防(primary prevention)的前瞻性随机对照试验,涉及患者 95456 名。研究结果表明,阿司匹林可以显著降低主要心血管事件复合终点(major cardiovascular events, MACE,即心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中)的发生率;其中,女性获益以缺血性卒中为主,而男性则以心肌梗死为主。

然而,如果仔细分析该研究的具体实施,会发现研究涉及的约 51000 名女性患者,大概 80% 来自「女性健康研究(Women's Health Study, WHS)」。后者是一项阿司匹林用于心血管疾病一级预防的前瞻性随机对照试验,纳入患者 39876 名。值得注意的是,约 90% 的研究受试者年龄低于 65 岁,而这一年龄段的女性,由于雌激素(estrogen)的心血管保护作用,闭塞性心血管事件风险主要体现在脑卒中,而非心肌梗死。同一研究中,65 岁以上女性受试者贡献了 30% 的终点事件发生率,心肌梗死的发生率明显升高。

更多研究证据表明阿司匹林男女「一视同仁」

看看更多研究的结果:

  • Kjeldsen SE 等 2000 年发表于 J Hypertens. 的亚组分析,进一步分析 HOT(Hypertension Optimal Treatment)研究中 18790 名患者数据,并无充分证据表明不同性别患者对阿司匹林反应存在差异。
  • 抗栓治疗试验协作组(Antithrombotic Trialists’ Collaboration)2002 年发表于 BMJ 的系统回顾,前后审阅 287 项研究,涉及抗血小板治疗与对照组对照研究患者 135000 名,抗血小板治疗组头对头对照患者 77000 名。研究结果未发现对于不同性别的高危患者,阿司匹林的预防作用存在差异。
  • 抗栓治疗试验协作组及 Baigent C 等 2009 年发表于 Lancet 的荟萃分析,纳入 6 项阿司匹林用于一级预防的试验,16 项阿司匹林用于二级预防(secondary prevention)的试验,涉及患者约 112000 名。研究结果未发现对于不同性别患者,阿司匹林的预防作用存在差异。
以上三项研究,样本量巨大,方法严谨,证据等级充分。有鉴于此,目前临床医疗工作者基本承认,阿司匹林的心血管事件预防作用,男女之间并无显著差异

我们应该谨慎解读各项临床研究的结果

当然,这并不代表 WHS 研究一无是处。该研究至少告诉我们,65 岁以下女性,出于冠心病预防目的,给予阿司匹林收益不大。而 FDA 也坚持,患者必须经临床医师综合判断心血管事件危险因素后,方可处方小剂量阿司匹林。讨论阿司匹林「男女有别」时,NEJM 的社论还引用了希波克拉底的名言:「Life is short, the art long, opportunity fleeting, experiment treacherous, judgment difficult.」(生命短暂,艺术长存,时机易逝,试验莫测,判断甚难)——哪怕传奇如阿司匹林,同样离不开更丰富的临床证据,更全面的用药考量。

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