洪言若轻
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科普时间:描述病情的艺术

科普时间:描述病情的艺术

在知乎呆久了,时不时会收到一些私信,多是询问医疗问题的,来来去去,我就生出了这样一种印象:很多同学并不谐病情描述,常常避重就轻、逻辑混乱、词不达意……要知道,临床上很大一部分疾病是可以通过询问病史来获得大致判断的,因此,可以说,清晰且直击要领的病情描述具有重要的意义。

这一篇文章,我冠之以“科普时间”来探讨“病情描述”这一主题,是想把“描述病情”这一日常高概率的事件提升到“说理”的高度,然后尝试为读者诸君总结一些通用准则;另一方面,标题中我还用到了“艺术”两个字,这样是想让大家明白“描述病情”是毕竟是一种技艺,这样当然不是希望诸君“熟能生巧”,而是说“描述病情”是一种沟通方式,适合自己和为自己看病的医生的才是最好用的。


描述病情为什么重要?因为疾病(的本质)是一组有规律的独特症状,并且是由上述症状在不同阶段组成的一个过程,所以,在语言上描述涵盖这些症状及症状的过程就是有意义的(1),因为不言而喻,良好的描述将直接指向疾病确诊的可能,同时能和医生达成良好的沟通。接下来,总结了一些基本原则,供大家参考。


之一:不要模糊要具体

普通人对自己身体的异常信号往往不太敏感,不到万不得已,不会留意太多,而等到难以忍受去了医院,在医生的询问下,就会变得支支吾吾,回应医生提问或描述病情时候的典型用语很常见的有这样一些:“有时候”,“偶尔”,“有一点”…

这样的描述我称之为“模糊”,对临床实践而言,没有办法就此得出疾病地图,有经验的医生当然会进一步询问情况,以便清晰化模糊了的疾病状态,但是对于经验不足或者疏忽大意的医生来说,这些描述可能会错过一些特殊现象,从而引发不必要的麻烦。

举个例子,胸痛是一种并不少见的症状,当你说“有时候胸痛”,其含义是不甚清晰的,有时候是什么时候?“什么情况下出现胸痛”指向的才是有价值的信息,劳累后胸痛大概值指向心绞痛,而既往无胸痛突发胸痛则是气胸也不是没可能的事情。

同样重要的还有频率词“偶尔”,偶尔是有多频繁呢?一天一次和一个月内几次在时间跨度上都可以用“偶尔”来描述,对于一天“偶尔”几次血压升高的情况,医生会考虑可能降血压药物需要调整,而对于一个月内“偶尔”几次血压的升高,那么当然要考虑是不是运动、激动等生活应激事扮演了一定的角色。

倘若说到眩晕,“有一点”就不是一个好的词语,其实它指向的是疾病的严重程度或形状,那么不妨说得更加透彻,非常欢迎使用更多的形容词。倘若某人的眩晕是反复的、持续不断的、难以缓解的,那么梅尼埃综合征就无法排除,有必要到五官科进一步检查,而一过性的眩晕、可以自己缓解,也许是体位性低血压或者早期贫血吧?

这里还有一个例子,比如疼痛吧,如果仅仅告诉医生“我这里疼”,那显然是不够的,疼痛是一种结果,它很难对应病因,这种情况下,很适合借助生活经验来描述症状的性质(此处是疼痛),比如“我这个疼痛向针刺一样“、而火烧的痛感肯定和它有不同的致病机理,“胀痛”则又是另外一回事了。

临床上,医生的一般会以“你感觉怎么样”作为开场白来引出话题,不出所料,很多人会以“还可以”来应对。这个时候,“还可以”其实并不是真的“还可以”,应当更多地就“不可以”来描述一下自己的病情,请使用更多的形容词和描述性短语,不要害怕形容不当而词不达意,医生接受过训练,他有能力从你的琐碎描述中找到关键要素,而模糊的词语则会阻碍医患沟通。


之二:不要漫无目的要讲逻辑

描述性短语很重要,但是有一种应用的方法会让听者犯糊涂,有时候甚至会让人恼火,这种情况叫做没有重点。没有重点的描述会导致后续沟通不畅,“话讲不清楚”有时候并不是讷于言,而是逻辑混乱,无法直击要点

“医生,我这个头痛吧,睡觉不好会加重,睡觉好好像也有加重的情况,主要是隐隐作痛,不过有时候也会剧痛,痛起来不得了,会坐立不安,满头大汗,要说这个满头大汗吧,我晚上睡觉也会有,是盗汗么?…”

这样的描述当然然是虚构的,似乎有些极端,但是与此类似的,临床上却也不少见。

我们知道,在解决一个问题的时候,重要的是首先明确核心问题所在,然后再围绕其展开衍生。临床医生在接诊的时候,也是遵循这样一条原则的,基于这个缘故,在描述病情的时候需要首先明确首要的“病情“是什么?然后可以围绕这一主题详细说明之。

在说明核心问题的时候,有一些基本要素需要注意,最好着重描述。如发生问题的部位,我们大概知道,一般来说,阑尾炎导致的疼痛遵循着转移性全腹痛,随后定位在右下腹明显疼痛的流程,这一过程已经成了阑尾炎确诊的黄金准则,这样清晰的描述,是有利于医生判断病情的。

病情发生时间的意义在于了解病情的持续时间,持续了20年的“咳喘痰”和气温突变后2天前“咳喘痰”将指向不同的疾病诊断,而午夜睡眠中的出汗则不同于精神紧张时出汗。诱发因素不是所有座位患者的描述人能够判断清楚,但是在描述病情的时候,应当仔细回想发病之前一段时间内发生过哪些情况,如果腹泻之前曾吃过东西,而这些东西恰恰是还算新鲜的海鲜,那么就太有帮助了。随后还需要描述病情的性质严重程度进行展开,两者的描述如之一所属,多使用形容词和具体的修饰,不要模糊,此处不赘述。

并发症状在病情描述中有着微妙的作用,因为有时候这些症状可能喧宾夺主,将病因掩盖。倘若之前没有将自己的病史(若有的话)说清楚,那么很有可能会使诊疗过程引发插曲。糖尿病是很好的一个例子。之前,很多糖尿病患者初诊并不是因为血糖高,更多的是双下肢麻木,现在我们知道,这个是一种糖尿病并发症,而患者因为认知界限,很可能遗漏其他伴随症状(尽管双下肢麻木本身也是一种伴随症状),比如多饮多食消瘦等等,这样一来,很有可能导致经验不足的医生延误确诊。

应当全面描述核心问题之外伴随的一系列症状,但是不要顾此失彼,甚至反客为主。


之三:不要主观设定要描述

“医生,我昨天感冒了…”

这样的打招呼模式在医生坐诊时应该会经常碰到。我在这里引用并不是想说这样做太不尊重医生了(“既然你都知道是感冒了还来看什么呢?”),而是从另一方面来讨论这样描述问题的缺陷。

人在进行判断决策——特别是应急任务——的时候,和计算机不同的是,并不是基于树状结构进行处理的,他们并不会比较两种乃至于几种方向,他们总是趋向于凭借经验和某些外部条件来给出“最优解”(2)。患者的描述是外部条件之一,当然是所有的医生都会有自己的判断系统,但是总有经验不足的医生因为“患者告诉他自己是感冒并附以十分符合感冒——发热、咳嗽、黄痰——的症状描述”而确诊患者为感冒,也许90%以上没有大问题,但是总有翻船的那一刻。

这种先入为主的描述手法,一方面容易让经验不足或事务繁忙的医生陷入认知陷阱中去,而另一方面,这种诱导性语言更容易使描述人自己陷入认知陷阱,因为描述人本身缺乏医学经验,往往只是凭借自己感知到的主观症状来获得印象。

就拿“感冒”来说,咳嗽、多痰、发热往往因为受到了“感冒”这个框架的限制,而容易使描述者忽略严重程度这个维度,乃至于最终到了医院,确诊为”肺炎”在临床上我也见到过不少。

所以,在描述病情的时候,务必将自己的“印象”转化为更为具体的症状,并参考“之一”、“之二”的方法对其进行详细描述,以避免先入为主之后的描述受限。


之四:不要被诱导要以感受为先

和上文对应的,在和医生沟通的时候,患者也需要注意不要被一些不太妥当的病史询问技巧所有道。开展临床工作时,和患者一样,医生有时候也会生成一些既有印象(经验和外部条件共同作用下)。比如对应某一患者所述的胸痛,医生如果问及“您的胸痛是向手臂方向辐射的吗”就不是一个好的问题,它本质上是给了患者一个指向医生主观印象的选择题,是或否?要指出的是,无论是“是”还是“否”,都价值有限,因为这样的感受不是来自患者,而是来自于疾病语境下限定的一组症状的集合。

可以这么回答,我确实有胸痛,但是您说的“向手臂方向辐射”是什么意思呢?我的疼痛感受是这样的……描述人应该根据自己的感受来讲述病情,如果缺乏对诱导性问题的认知(普通人必然缺乏),那就避免用“是”和“否”来回应医生对病情的提问,对于初诊患者和疑难病例尤为如是,开放性描述相比封闭性描述,更容易寻找到可能根本是细微末节,但是对诊断至关重要的信息。

有一个例子我印象深刻。曾经结核科收治一位患者,有盗汗、发热、咳嗽、胸水等诸多症状,一切的一切都指向肺结核,而这个患者人很“老实”、不善言辞,所以主治医生不得不采用问答的形式来请患者描述他的病情,期间因为各种暗示性症状的存在,让医生的询问不知觉见倒向了“结核”。一番折腾,虽然像极了肺结核,但是却始终找不到证据,旋即病人出院。若干月后回来,告知已病愈,问之答:是疟原虫感染,在瑞金医院请寄生虫研究所会诊所确定的,当时医生查房,和他唠嗑,不知怎么的,他说前段时间在刚果打工的时候,蚊子太多了…

这一节是从医生的角度来告知普通读者,不要在医患互动过程中丧失了作为主动者的地位,牢记,你自己是患者,食需要求得诊断和治疗的主体,你的目标是告诉医生你的症状故事,医生就此可以画出真正的疾病地图,继而给到合适的诊疗。


参考文献

(1)《临床医学的诞生》,福柯,译林出版社

(2)《如何作出正确决策》,加里•克莱因 ,中国青年出版社

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