和年轻医生说些政治不正确的话

前不久，我的一位朋友，也是位医生，不幸发生了难免流产，需要做清宫手术。本来这次不幸的遭遇已经足够痛心了，而接下来就诊的体验更加糟心。

按照我的建议，她去的是一家三甲医院。三甲医院医生给的建议是，先口服米非司酮+米索，然后再行清宫术，相当于先做一次「药流」，再做一次「人流」。我这位朋友虽然不是妇产科的，但是也知道怎么查相关诊疗指南，她发现没有哪个指南里说要这种「药流+人流」的方法去处理难免流产。于是，她发微信征求我的意见。

对于难免流产的处理，药流和人流都是可选的方式，不过根据我这位朋友的情况，我认为药流失败率太高，建议她直接做人流手术的。于是她又征求医院医生意见，问能不能直接做手术。得到的答复竟然是，前面的「药流」就是给人流手术做准备的。

这是说不通的。根据人流手术的诊疗规范，术前准备的方法中，可以使用米索，但是没有使用米非司酮+米索这种药流方案的。当然，即使没有高质量的证据支持这种方法，也不是说就不能用，你可以申请临床试验研究，看这种方案是不是比传统方法更好。不过，如果是临床试验研究的话，需要有严格的审批流程，并且有向患者详细的知情告知。

于是，我的朋友问医院医生为什么不能直接做清宫手术，而是需要先服药，她想知道这样做相对于直接清宫的优势是什么。但是，医生只告诉她决定，而不做解释——因为他们向来这样处理的，如果要在那里手术，就必须先用药。语气斩钉截铁，不容置疑。

我的朋友想，既然这么一家医院一直是这么处理的，虽然没有指南的支持，但或许会更好呢。于是，她按照医生给的方案去做了。不过，她后来给我说，吃药的过程实在太痛苦。米非司酮对她的副作用很大，又是恶心呕吐，又是腹泻，拉肚子拉的都快站不起来了。

过了两天，我的朋友又给我发微信，说手术已经做完了，医生给开了一种药，她看说明书是用于围绝经期激素替代治疗的，问我为什么要用这种药。

我告诉她，这其实是用于做人工周期，不少医生认为人流术后口服雌孕激素建立人工周期会预防宫腔粘连，但是，并没有证据支持这种观点。人流手术是安全性很高的手术，并发症发生率比较低，如果手术没有特殊情况，那么术后口服几天抗生素预防感染，然后休息几天，禁性生活2周就可以了。

然后，我朋友告诉我，医生并没有给她开抗生素啊，只有这种人工周期的药。

当她去询问医生，为什么要用人工周期的药，而没有开抗生素的时候，得到的回答是，他们向来是要做人工周期的，而抗生素要严格管理，不能滥用。

得知这些之后，我感到哭笑不得。于是，我把最新版威廉姆斯妇科学、ACOG（美国妇产科学会）孕早期流产指南和UpToDate上相关处理的原则拍照发给她，告诉她，抗生素确实需要严格管理，这点我们做医生的都知道。但是，根据各种指南规范，人流术后预防性使用抗生素，是可以减少子宫内膜炎发生的，这才是减少宫腔粘连行之有效的方式，而不是使用什么人工周期药物。

于是，我的朋友拿着我传给她的照片，向医生要求开抗生素，医生才勉强给她开了药。她告诉我，她可以从医生的表情和眼神里看出来，她已经是医生眼里那种「难搞」的患者了。

我相信，每个医生都遇到过那种「难搞」的患者——各种主诉要求很多，到处打听，各种询问「为什么」。我们把这样的患者归结为，他们太不信任医生了。于是，我们不停的呼吁患者信任医生，尊重医生的建议。

但是，还有很多时候，患者询问「为什么」，提出自己的要求，并不是不信任医生，而真的是想知道怎么回事。毕竟，用药手术都是要在他们身上的，他们会焦虑，他们有权利了解这些。而作为医生，有义务向你的患者解释为什么给他/她进行你推荐的医疗处理，给他们分析各种选择的风险利弊。

我一个中学同学告诉我，他去好多医院看过病，觉得协和的医生最好。倒不是说医生态度如何，或者专业性如何——毕竟他是外行，也判断不出专业性好坏来——但是，协和的医生为了能给他解释清楚，会给他画图，让他知道医生为什么给他这些处理。正是协和医生的这个做法，让我这位同学对那个医生充满了敬意和信任。

这让我知道，医生的这种解释，不仅是对患者好，其实对自己也有好处，这可以帮助你获得患者的信任。

确实，很多时候医生很忙，没有足够多的时间去解释。但是，作为医生我知道，你不可能总是很忙，总有不那么忙的时候，如果你没有养成一个尽可能向患者解释的习惯，那么，即使你有时间解释了，也不知道该怎么向患者解释清楚。

而你要想解释清楚，前提是你得知道如何解释，你得真正知道自己为什么给出那些处理。像「我们向来是这么做的」这样的回答，传递给我的信息就是，其实你自己也不懂！

当时我问我的这位做流产的朋友，给她看病的医生是年轻的还是年长的。她说，样子看上去比较年轻，不过不像是刚毕业的，应该工作了几年了吧。

这让我想起自己毕业一两年时候的情况。那时候其实专业水平还不够，但是又不想在患者面前留下一个「没经验」的印象，于是就故意端着，说话语气斩钉截铁不容置疑，其实是要掩盖自己内心的虚弱。

后来我发现，这种故作老成的做法对我自己的成长是非常不利的。这样做，看上去只是在给患者一种假象，好像自己「经验丰富」，从而可以获得患者的信任；但实际上，这是一种自欺。因为，当患者对我的处理提出疑问时，为了保持这种「权威」的形象，我要不断的给自己的行为去寻找理由，甚至是借口；而不是从患者的疑问出发，去质疑自己的做法，从而让自己做出改进——我主动放弃了自我提高的机会。因为我为自己寻找的那些理由，其实会对自己产生暗示，然后渐渐的自己都会相信自己寻找的那些理由——其实是没有足够根据的理由。

其实，被某一个患者问倒了并没什么丢人的，我可以承认自己这方面还不够清楚，然后去查找资料，然后搞明白就好了。或许在那个患者眼里，我是一个没经验的小医生，甚至会瞧不起我，这都没关系，因为，我真正得到了提高，以后不会再因为同样的情况而被患者瞧不起了。

当然，更多的时候，年轻医生们并不像那时的我一样虚伪，他们也想获取知识，只不过，很多医生并不知道如何获取可靠的知识。

曾经我看到一位年轻妇产科医生写的关于胎儿生长受限（FGR）的科普文章，里面提到要用低分子肝素治疗，还提到了用氨基酸补液。我向他指出，这些处理其实都是没有依据的，按照教科书和指南的规范处理，这些处理对于治疗FGR都是无效的，因此不应该写在科普文章里面。这位年轻医生向我解释说，他们平时查房处理病人时，对于FGR患者常规都是这么处理的，上级医生会开出这样的医嘱，然后他就学来了。我告诉他，我们的临床处理，首先要清楚指南规范是怎么要求的，要尽可能按照规范去做。有些时候，不同的患者可能会有不同的需求，你可能会给予适当的安慰，但是你不能把安慰剂当做规范去常规用起来。上级医生做的，不见得就都是对的，尤其是在科普文章当中，更不能把没有依据的内容写出来供大众参考。

我们很多人，都习惯于听老师是怎么讲的，我们就怎么做，因为照葫芦画瓢是最简单易行，最不费脑子的事。真正按照循证医学的思想，去确立问题、查找文献、匹配文献的解决问题，实在是太麻烦了。但是，作为医生，为了让自己的医疗行为更加专业和规范，这个麻烦是不能省的。你要知道，再权威的专家，他们的意见在循证医学等级中也是最低等级的；专家老师们的经验，可能是指导我们工作的财富，也有可能只是老师们在不断重复的错误。所以，你要时刻保持一种质疑的精神。

作为医生，首先你自己要问一下「为什么」——我为什么要做这项检查，为什么用这种处理方案，为什么要建议这样的随访方式。当你提前问了为什么，然后去查找高等级证据了，以后患者再问为什么的时候，你才知道该怎么回答。而且我相信，出于一种自我炫耀的本能，当患者恰好问到你可以很专业的回答的问题时，你是非常愿意向患者详细解释清楚的。

所以，作为年轻医生，知道什么是循证医学的思想，知道怎么才是专业的解决医学问题的方法，知道到哪里去获取专业权威的知识，这才是最重要的。而如果一味的只是按照老师教的去做，全无质疑精神，那么，当患者问起来的时候，你的解释也就只能是「我们向来如此」了。

而要保持这么一份专业的态度，需要你对医学的一份热爱。

我知道，从医学生到医生，弥漫着一种怨妇式的情绪，说得最多的一句话就是，「如果我的孩子敢学医，我就打断他的腿。」

其实，这种现象并不奇怪。岂止是医生，很多行业都有这种情绪，大家都对自己的行业不满。——当然，我这么说是不严谨的，并非「都」不满。

上世纪末有一篇关于职业生涯的文章《Jobs, Careers, and Callings: People’s Relations to Their Work》，里面提到，大家对待自己所从事工作的态度，其实是不同的，大体可以分为三类：把自己的工作作为职业的，作为事业的，和作为一项使命的（Jobs, Careers, and Callings）。把工作作为职业的人，只是为了从中获取物质回报，在他们的生活中，工作并不是什么重大的方面；作为事业的人，会希望从工作中获得金钱以外的回报，比如「声誉」或者「地位晋升」；而作为使命的人，是认为自己的工作是一项有意义的事情，是自己喜悦和满足感的来源。

可能很多人觉得，大部分人应该是把工作当做职业的吧，工作嘛，不过就是挣份薪水养家糊口罢了。要把工作当做使命的人，那得是多么崇高啊。而事实上，在内心深处，每个人都想找到自己工作的意义。经过统计发现，这三类人其实各占了大约1/3。而且，这个比例，和从事的职业类别关系不大。另外，这篇文章还发现，把工作当做职业的人，看上去只要获取工资就够了，但实际上他们更难得到满足；反倒是把工作作为使命的人，更容易在工作中体会到愉悦和满足。而且，作为使命的人，其健康状况也相对更好，在行业中地位相对更高。不过，具体因果关系——是作为使命的人更容易获得行业中的高地位，还是地位高的人更容易把工作作为使命——就不清楚了。

所以，当你看到很多医生在抱怨时，你要知道，那并不能代表医生的全部，那些真正享受从医满足感的医生，没有太多动力去向别人炫耀这种愉悦，他们只是乐在其中；反倒是不容易得到满足的人，才更倾向于向外界发牢骚。

所以，作为年轻医生，有必要建立起自己对待医学的独立的看法和态度，而不要轻易的就被自己上级医生的牢骚抱怨所影响。你要知道，除非你可以找到自己可以作为使命的一份工作，否则，如果你仅仅是把医生作为一份职业，那么，即使你转行不做医生了，也依然无法避免那种牢骚满腹的情绪，无法找到足够的乐趣和满足，你也会继续讨厌另一份工作——你讨厌的不是医生这份工作，你讨厌的是工作这件事本身。

我朋友这次就医之后向我感慨，作为医生，她也觉得，在国内即使是公立三甲医院，就医体验也真的是太差了！这个差，不是指的看病难看病贵，而是作为医生可以感受到的一种专业上的欠缺。

她的这番感慨，促使我写下了上面这些话。

我知道，人们都喜欢抱团取暖，医生抱怨发泄也喜欢抱团，这样让自己的观点得到支持时的满足感，才能稍稍缓解内心的虚弱。我写这篇文章，就是要反抱团的，甚至是反政治正确的，因为这次我没有利用自己的影响力去替医生这个群体说话，而是在指责医生的缺点和不足。有些人觉得，缺点和问题，我们内部解决就好，大肆宣扬会对本来就脆弱的医患关系带来更坏的影响。但是我不这么认为，如果连对外承认缺点的勇气都没有，怎么让别人相信你可以改进？

说到医患矛盾，我们喜欢强调制度的原因，强调媒体的问题，甚至强调患者的不理解不信任，这些情况固然存在，但是，我们也不应该忽视医生自身的问题。所以，我把这些说出来，提醒各位医生，我们还是有很多地方需要改进的。