病毒性脑炎/出血热 之 裂谷热

病毒性脑炎/出血热 之 裂谷热

20180114更新 病原学分类

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题图标红框的就是这次输入性裂谷热病例的来源地——安哥拉,在这幅图中,蓝色表示当地有流行的国家;绿色表示有散发病例的国家;棕黄色是不清楚裂谷热的流行情况的国家。

快报——我国发现一例输入性裂谷热病例

昨天卫计委已经通报了,我国发现第一例输入性裂谷热病例——


 患者汤某,男,45岁,河南省人,在安哥拉务工。患者于7月14日晚(北京时间)在安哥拉出现发热伴头痛,以及全身关节痛、肌肉痛等症状,在当地医院治疗病情未缓解,于7月21日凌晨乘飞机回国。7月21日晚,患者抵达北京,入境时病情严重,被送往某专科医院隔离诊治。23日上午北京市疾控中心对患者标本的裂谷热核酸检测结果为阳性23日下午中国疾控中心核酸复核检测结果阳性。23日晚,我委组织专家组根据患者流行病学史、临床表现和实验室检测结果,确诊该病例为我国首例输入性裂谷热病例。目前,该患者病情危重,正在积极治疗中。专家研判认为,此次疫情传播扩散风险较小。
  疫情发生后,卫生计生部门高度重视,已按照裂谷热相关诊疗方案和防控要求,落实病例隔离治疗、流行病学调查、风险评估、院感控制、防蚊灭蚊、环境消毒,以及健康教育等防控措施。

裂谷热属于一种病毒性出血热,专栏里已经介绍过几种病毒性出血热了:比如基孔肯雅热克里米亚刚果出血热拉沙热等等。下面的几段话是在介绍克里米亚刚果出血热时写的,这里拿过来完全适用。只是把当时稍微提了一下的裂谷热标了下划线

病毒性出血热是一大类疾病,目前认为有四类病毒可以引起出血热(除了埃博拉病毒外,还有那些可以被称为最致命的病毒?):
【1】沙粒病毒科:拉沙病毒,Lujo病毒,阿根廷、玻利维亚、巴西和委内瑞拉出血热病毒 ;
【2】布尼亚病毒科汉坦病毒属引起肾综合征出血热,内罗病毒属的克里米亚-刚果出血热病毒引起克里米亚-刚果出血热正布尼亚病毒属的Garissa virus 和Ilesha virus ,白蛉病毒属裂谷热病毒
【3】丝状病毒科埃博拉病毒马尔堡病毒。
【4】黄病毒科的登革病毒,黄热病毒,蜱传脑炎病毒中的鄂木斯克出血热病毒和凯沙努森林病病毒均可以引起出血热。

【准备开个坑,整一个出血热病毒系列,视时间允许情况慢慢填吧】

裂谷热 Rift Valley Fever (RVF)

裂谷热病毒 Rift Valley Fever Virus (RVFV)


【1】裂谷热的地理分布——

RVF主要在东非南非畜养绵羊和奶牛的地方,但是病毒在撒哈拉以南非洲基本都存在,包括西非马达加斯加岛。2000年9月,沙特阿拉伯第一次报告裂谷热的暴发,随后也门也报道了。这一次暴发是非洲以外第一次裂谷热的暴发。所以我们就得到了题图的裂谷热地理分布图。 再放一遍,加深印象。


(图片来自美国CDC)

【2】裂谷热的流行病学特征——

传染源、传播途径好和易感人群

首先来看传染源:

1. 裂谷热能够感染许多动物种类,导致包括牛、羊、骆驼和山羊在内的家养动物染患严重疾病。绵羊似乎较之牛或骆驼更易患病。而且不同年龄的动物在对裂谷热的易感性上也不同:90%感染了裂谷热的羔羊死亡,而成年绵羊的死亡率则可低到10%。感染的怀孕母羊流产率几乎为100%。动物中暴发裂谷热,常常就是成批牲畜出现原因不明的流产,并可能表明流行病的开始。

2. 除了裂谷热感染的动物,裂谷热病毒还是一种虫媒病毒,一些不同种类的蚊子可起到传播裂谷热病毒媒介的作用。裂谷热在动物中的传播主要是通过被感染蚊子(尤其是白纹伊蚊)的叮咬所致,蚊子西式受感染动物血液可以染上病毒。病毒也可经卵传代,从而孵化出新一代的受感染蚊子。这也是疫源地的病毒持续存在的原因,在非洲,蚊子的卵子在干旱条件下可存活数年。在雨季时,幼虫栖息地通常会被水淹没,从而有利于蚊卵孵化,蚊子的种群会迅速增加,这时候容易发生病毒在动物之间的大规模暴发。

其次来看传播途径:

1. 绝大多数人的感染是与受感染动物的血液或器官直接或间接接触所造成的。

和克里米亚刚果出血热差不多,病毒可通过在宰杀、帮助接生、兽医程序操作或处理畜体或胚胎期间处理动物组织而传染给人。所以,像牧民、农民、屠宰工人和兽医等职业群体的感染风险比较高。

病毒也通过接触传播给人,比如,通过被感染的刀创伤口或与皮肤裂口接触,或者通过宰杀受感染动物期间吸入含有病毒的气溶胶。气溶胶传播模式也能导致实验室工作人员发生感染。所以我们能看到北京市卫计委处理这次病例时防护是很严密的。


(图片来自北京市CDC)

还有证据表明人如果摄入未经高温消毒或未煮过的被感染的动物的奶,也可能感染裂谷热。

2. 感染蚊子叮咬也会导致人间感染,通常是伊蚊叮咬。嗜血(食血)苍蝇也有可能传播裂谷热病毒。

3. 但是到目前为止还没有证据表明裂谷热可以在人群之间传播的病例,在采取了标准感染控制预防措施后,也未见有关裂谷热传播给卫生保健人员的报道。

4. 没有证据表明在城市地区暴发裂谷热,这应该和疫蚊(感染裂谷热的蚊子)的分布有关系。

最后来看易感人群:

人对RVFV普遍易感,多为隐性感染,病后可产生持续免疫力。

人群分布:任何年龄均可感染发病,但儿童发病较少,男性多于女性,动物养殖和屠宰人员、兽医等为高危人群。

【3】体征和症状——

潜伏期2~6天,但也有几小时潜伏期就发病的。

发病可以分为两大类——轻度和重度

轻度主要是:(1) 没有任何症状或者只有很轻度的反应;(2) 有些患者有发烧,肌肉疼痛,关节疼痛和头痛的症状,发热常表现为双相热,也就是几天内发热两次,热高差不多;(3) 一般4~7天后体温就能恢复正常,症状减轻,这时候免疫反应已经启动了,2周左右可以康复。

重度症状:一般感染都是很轻的症状,但是仍有少数患者出现相当严重的症状。通常可表现为多系统受累,出现三种明显综合征中的一种或多种症候:眼部(眼睛)疾病(0.5-2%的患者)、脑膜炎(不到1%)或出血热(不到1%)。


  1.视网膜炎(1-20%):多发生在病程1-3周。表现为视物模糊或视力下降,有时产生盲点。严重时发生视网膜脱落。视力障碍可持续10-12周之后自愈,不产生任何长期的影响。不过,如果黄斑发生病变,50%的患者可导致单只眼或双眼永久性失明。
  2.出血综合征(约1%):病程2-4天后出现,开始有严重肝损伤的迹象,比如黄疸。随后则有出血征兆,如呕血、便血、紫癜皮疹或瘀斑(皮肤出血所致)、鼻孔或牙龈出血、月经过多、静脉穿刺部位出血、黑便以及肝脾肿大。此种疾病有出血热症状的患者,其病例致死率很高,约为50%。死亡往往发生在出现症状3至6天后。重症病例往往死于出血、休克及肝、肾功能衰竭。不同流行病的总的病例致死率差异很大,但总体来说,记载的这些致死率不到1%。大多数死亡是有出血性黄疸症状的患者。
  3.脑膜脑炎:可单独出现,也可和出血综合征同时出现。病程1-4周突然发生脑炎症状,临床特点包括如剧烈头痛、记忆丧失、颈强直、眩晕、精神异常、定向障碍、遗忘、假性脑膜炎、幻觉、多涎、舞蹈样运动、抽搐、偏瘫、昏睡、去大脑强直、昏迷。随后可能出现神经系统并发症(> 60 天)。仅患此种病症的患者,其剩余的神经功能缺损很常见,病情可能会很严重,但死亡率不高,但存活病例可有后遗症(如偏瘫)。

【4】诊断、预防和治疗——

诊断

诊断可以通过血清学检查和病原学检测并结合流行病学资料、临床表现来确诊。

血清特异性IgM抗体检测和血清特异性IgG抗体的检测。

病毒抗原检测,病毒核酸检测和病毒分离。

流行病学资料:生活在裂谷热流行地区或到疫区旅行,有患病动物接触史或蚊虫叮咬史。

临床表现:发热(常为双相热)、头痛、乏力、肌肉关节疼痛,部分病例可表现为多系统受累。

实验室检查的指标:(1)病毒抗原阳性;(2)血清特异性IgM抗体阳性;(3)恢复期血清特异性IgG抗体滴度比急性期增高4倍以上;(4)从患者标本中检出RVFV RNA;(5)从患者标本中分离到RVFV。

预防

目前还没有人用的疫苗得到批准;但已开发出一种用于人体的灭活疫苗。没有获得许可证,因而尚未投放市场。作为实验,它用于保护有接触裂谷热极大危险的兽医和实验室人员。目前正在对其他候选疫苗进行研究。

灭活疫苗在畜养动物中的使用时不太现实的,因为要注射多次。不过还有一种减毒活疫苗MP-12,在畜养动物中表现了很好的效果,但在田野投放前还需要更多的研究,13型疫苗目前已在南非注册应用,其他一些重组的疫苗也显示出较好的结果

治疗

本病无特效药物治疗,大多数RVF为轻症病例且病程较短,这类患者不需要任何特定的治疗。对于较为严重的病例,主要的治疗方法是一般支持性疗法。

【5】病原学——

跟克里米亚刚果出血热病毒一样,裂谷热病毒也属于布尼亚病毒科(Bunyaviridae,不过属于白蛉病毒属(Phlebovirus)。属于布尼亚病毒科,特征也就差不多了:有包膜的球形,直径80~120nm,包膜糖蛋白以正二十面体形式排列在包膜表面,T-12对称形式。

——————————新分类————————

裂谷热病毒也属于布尼亚病毒目(Bunyavirales白细病毒科(Phenuiviridae),白蛉病毒属(Phlebovirus。与其他布尼亚的特征类似:有包膜的球形,直径80~120nm,包膜糖蛋白以正二十面体形式排列在包膜表面,T-12对称形式。


(图片摘自Viralzone)

基因组为分节段的单股RNA,分为L、M、S三个片段,长度分别为6.4 kb、1.7 kb和3.9 kb,其中L和M片段为负链RNA,S片段为双义RNA巴尔的摩病毒分类系统)。L片段编码RNA依赖的RNA聚合酶,M片段可编码至少4种产物:糖蛋白GnGcNSm(14 kDa)和一种NSm与Gn的融合蛋白(78 kDa),S片段编码病毒核蛋白NSs(31 kDa)。


(图片摘自Viralzone)

基因表达

每一个成壳的RNA节段上的启动子结合一个L蛋白(RdRp),并在每个基因末端的强发卡结构处终止。mRNA合成时由RdRp加帽,但没有Poly A尾。

S片段是双义型的RNA,可以从5‘和3’端同时转录,中间具有强发卡结构防止形成双链RNA;M片段通过识别遗漏(leaky scanning)漏过一些密码子进而编码不同的蛋白质,并被宿主的蛋白酶最终裂解为Nsm-GN、Nsm、NSm’、Gn和Gc几种蛋白。

复制

病毒通过Gn-Gc二聚体黏附到宿主细胞受体上,随后通过内吞作用进入细胞;

Gc蛋白变构,病毒包膜与内吞体膜融合,将三个核衣壳蛋白包裹的RNA节段(RNP)释放入胞浆;

转录,病毒mRNA在胞浆中加帽。

复制的过程一般认为是足够浓度的NP存在时将新合成的基因组包裹进而开始复制过程,RNP通过高尔基体出芽,通过胞吐作用释放病毒粒子至细胞外。


(图片来摘自RNA Encapsidation and Packaging in the Phleboviruses)


参考资料:

WHO 裂谷热

美国CDC RVFV

cdc.gov/vhf/rvf/pdf/fac

裂谷热诊断和治疗方案

Viralzone Phlebovirus

RNA Encapsidation and Packaging in the Phleboviruses

编辑于 2018-01-14

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