科普时间：心肌梗死漫谈

我们临床上有一句特别通俗接地气的话，叫做“不通则痛”，这个用来描述心肌梗塞是非常合适的。

大家都知道，心脏是人体非常重要的器官之一，是它负责血液在身体内循环流动的建立，心脏每搏动一次，就会将一定量的血液泵出灌注到人体组织内，为它们供氧。大可以将心脏理解为一种动力装置，而动力装置本身只有在具备供能系统+机械组件的情况下才能发挥作用，在心脏，供能系统当然就是输送血流的血管（准确的说是动脉），而机械组件则就是心脏实体，如果要说得更加直观一点的话，那就是构成心脏本体的心肌。

作为供能系统的血管，在心脏，那就会有一个大家耳熟能详的名字——冠状动脉。何以称之为“冠状”动脉？而不像为其他组织供血的动脉——比如肝动脉、肾动脉、胃动脉——一样命名为心动脉呢 ?其中的原因倒也并没有那么复杂，而仅仅是因为它的形状好像一个倒置的、前后略扁的帽子（冠），所以谓之冠状动脉。

好，现在请大家设想由于各种原因，冠状动脉不通、堵塞了，那样会发什么情况呢？这就需要回到本文开头说的四字真言——“不通则痛”了。具体的流程应该是这样的，冠状动脉堵塞或者堵死，导致心脏血流不足和无供血（缺血），心肌作为活的人体组织长时间没有血液为其供氧，一 定会发展为心肌坏死。“心肌坏死”这一结果，在临床上，我们就叫做心肌梗塞。

现在，心肌梗塞的标准术语应该是心肌梗死，两者用语上的不同并不仅仅表现在读音和字的差异上，更多的其实是两者的关注点不同。“梗塞”更多说的是血管（冠状动脉）的不通，而梗死则着重于心肌的坏死、大家要明白，在临床实践上，医生们更关注后者，必须争分夺秒避免“死”的发生，而在此阶段之前的患者，则希望力求避免不要“塞”。

疼痛是心肌梗死患者自觉大事不好的首要症状，造成疼痛的原因有多种假设，最被认可的假设说的是血流不畅会导致心肌内积聚过多的代谢产物，比如乳酸、丙酮酸、多肽之类，这些东西都会刺激分布在心肌上的神经，相应的神经冲动就会通过相应的交感神经节和脊髓段传导至大脑，反馈为痛觉。这段话对于不学医的同学可能有点理解上的难度，但是一定要关注这句话背后的含义，因为接下来我要强调的是那些产生的痛觉是如何投射到具体身体部位的。上文说到的大脑反馈的痛觉并不是点对点的，而是点到面的——心肌梗死的时候，痛觉会分布在上述冲动传入脊髓段相平行的神经分布区域，具体位置大致可以认为是水平于心脏的人体组织区域（并向周围延伸）——即胸骨后及两臂的前内侧，尤其是左侧（心脏在人体左侧），更多时候反而不是在心脏本身的部位。

翻译成大白话，心肌梗死之疼痛在一开始很可能表现为胸背痛或者麻刺感，临床上甚至不少见因为“胃痛想吐（还真的吐了）”或者“喉咙发紧”而最后确诊心肌梗死的病例，也因此有一些患者被表像所蒙蔽而延误了就诊，导致严重结果的发生。

疼痛的第二种假设是说在心肌缺血区内富有神经分布的冠状血管的异常牵拉或收缩，也可以直接产生疼痛的感觉，这个相比上一个假设来说，直观很多，但是却不太好解释那些奇怪的周边痛，所以两种假设应该结合起来看可能更为符合事实。

所以现在给大家总结一下心肌梗死的常见疼痛部位：1. 心前区/胸骨后；2. 左肩左腋左上肢；3. 后背；4. 颈部/喉部；5. 上腹部/胃；6. 下颌/牙齿（牙痛）；7. 头（头痛）；8. 左下肢/左腹股沟。还有一种心肌梗死胸痛不明显，仅仅有胸闷，但是可能最后确诊为大面积心肌坏死。任何有心肌缺血病史的患者，特别是疾病不稳定的情况下，应当特别注意上述部位持续而易于常态的疼痛情况，必要时候立即到医院求诊。

上文说到临床上一定是千方百计避免向“心肌梗死”发展，而事实上在进展到这一结果之前，还是有很长一段窗口时间的，这一段时间内虽然未有梗死，但是却很可能会存在“塞”这一情况。在绝大多数心肌梗死患者来说，之前这一阶段时间指的是冠状动脉疾病。冠状动脉疾病有一个更加通俗好懂的名称，叫做缺血性心脏病，事实上它不是一种特定的疾病，而是一组疾病的统称，这组疾病的根本原因是心肌缺血，而形态则可以表现的多种多样，说起来读者朋友们最熟悉的要数心绞痛，严格意义上心肌梗死也属于缺血性心脏病的一种，只是是它的终极形态中的一种（还有一种叫做心源性猝死）。

心绞痛是心肌梗死的前驱表现之一。心绞痛可以分为两种，或者说两个阶段，在早期叫做稳定性心绞痛，在后期（更接近心肌梗死）被称为不稳定性心绞痛。其实两者都主要表现为胸前痛，这一点请注意和心肌梗死疼痛的多元化是不同的，换句话说，如果心绞痛的病人自觉胸痛发作向原来部位之外扩展，那就一定要注意心绞痛可能已经向心肌梗死发展了。稳定性心绞痛和不稳定性心绞痛两者之不同，体现在“稳定性”上，从医学角度来说，需要通过三个维度进行评估：发作频次、严重程度和持续时间。如果以上三者逐渐脱离预估，那么可以称之为不稳定，相反则为稳定。所以稳定不稳定更多取决于患者（家属）对自己的一种合理注意并在病史层面上向医生进行表述，然后获取诊断。事实上，稳定性心绞痛多可以预计地在劳累/体力劳动后出现，休息后能够好转，而不稳定心绞痛则突发、难以缓解。

由于在症状和治疗上具有类似性，临床上现在越来越多地将不稳定心绞痛和心肌梗死这两种情况合并称为急性冠状动脉综合征。实际上，经过长期临床实践，这其中的心肌梗死还可进一步深挖，为了引出结论，我先要和大家聊聊心电图在心肌梗死诊断中的应用。

心电图是一种历史悠久的检查手段，虽然便宜，但是其对于判断心脏疾病的存在却有着极具性价比的精准度。心电图为何能够用于监测心肌细胞的电生理变化，原理不在本文讨论之列，读者只需要知道，在心肌缺血的时候，心肌细胞的电生理会发生变化（当然的），会最终体现在描计的心电图上，然后临床上根据心电图的不同形态，就能给出大致的临床判断。

我要说的是心电图在心肌梗死诊断上的应用。

心肌梗死的时候，典型表现是一个心电活动中ST段的升高，请看正常一个心电活动周期图示，紫色部分为ST段：

ST段从平稳变成向上抬升，再结合临床上的胸痛等表现和其他一些生化指标，基本就可以确诊为心肌梗死，这也是十分典型的心肌梗死心电图形态；但是临床上还存在另一种心肌梗死心电图表现：也即生化指标符合、临床表现一致，但是ST段却没有显著抬高（甚至和正常类似）的情况，这也是一种心肌梗死，这两者由于预后差异很大，临床上当然有必要对其进行区分，所以就有了所谓的ST段抬高心肌梗死和非ST段抬高心肌梗死，这两者虽然在生存率上差别不大， 但是后者1年内心脏重大事件（猝死、中风、需要心肺脑复苏）的发生率却几乎是前者的2倍（1），所以临床上的急性冠状动脉综合征一般包含3种状态：ST段抬高心肌梗死、非ST段抬高心肌梗死和不稳定心绞痛，虽然表现具有一致性（所以命名为综合征），但是进行细分类也有其意义，主要在于更积极地应对，采取最妥善的治疗手段，避免后续不良心脏事件的发生。

在定义、表现和分类说的够多的情况下，这一篇文章已经完成了目的，最后稍微附带说一下预防。已经被医学界公认的心肌梗死/缺血性心脏病的风险因素包括：缺乏运动、吸烟、肥胖、饮食不健康、三高（高血压、高血脂和高血糖）等等，其实三高作为风险因素和排在前面的种种生活方式也有着千丝万缕的关系，所以从预防角度来考量的话，归根到底要对付心肌梗死，也就是主要从运动、戒烟、减肥、健康饮食等方向实施干预，干预的核心是依从性管理而不是浮于表面的了解很多应该怎么做的知识，具体的，留待机会以后和大家讲述吧。

原问题见：

参考文献：

1. Cox, D. A.; Stone, G. W.; Grines, C. L. et al.. Comparative Early and Late Outcomes After Primary Percutaneous Coronary Intervention in ST-Segment Elevation and Non–ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction (from the CADILLAC Trial). The American Journal of Cardiology.98(3): 331–337.