痛风---------王者之病!

痛风---------王者之病!

痛风(Gout) 曾被视为王者之病。因为在古代只有那些帝王、贵族将相才有痛风。而且该病首次发作时往往疼痛剧烈。很多征战沙场血染战袍而不变色的勇士,在面对痛风时还是会因为剧痛而难受流泪。

「痛风」可能是因为戏剧性的突然发作,累及多个关节,犹如「风」一般难以捉摸,从而得名如此。不过也有人说这个名字或许当年并不仅仅是指代痛风,也可能包括其他风湿疾病。不过英文Gout则肯定是指今天的「痛风」。



在古西医时代,希波克拉底眼里,男性沉溺与性爱则容易罹患「痛风」,相反的是女性要绝经后才得,而被阉割的宦官则不得痛风。他据此现象而认为这是淫秽之祸。

今天对痛风的认识要到18世纪后期开始。1776年Scheele阐明了痛风病人的肾结石由尿酸所组成,数年后Woolaston从痛风石中分离出尿酸,因而把临床病理归因于尿酸。1856年Garrod提出高尿酸血症、尿酸单钠结晶和痛风之间的因果关系,并据此提出用尿酸测定为诊断痛风的标志性实验室检查。但对此仍有人有所怀疑,此后Freudweiler于1899年证实了注射痛风石性物质可引起炎症,进一步支持痛风是尿酸单钠结晶沉积病这一观点的可信度。1961年,采用补偿偏振光学显微镜,在急性痛风性关节炎患者的滑液中发现尿酸单钠结晶,随后不久Faires和McCarty将尿酸盐晶体注射进自己膝关节诱发痛风。从此,痛风跟尿酸盐结晶体的因果关系不再有任何疑问。

(尿酸盐结晶体)



多数的哺乳动物的血尿酸浓度只有30umol/L到120umol/L。但,人类跟其他灵长类的动物的血尿酸一般到240umol/L到360umol/L。现在的研究认为,人类跟其他灵长类动物在进化过程里经历了多次相关基因突变。先是丢失抗坏血酸素(维生素C)的制造能力,为了弥补抗坏血酸素的缺失而升高了血尿酸。据说也因为高血尿酸而促进了类人猿的智力进化。不过这个说法也遭到了不少人反驳。另有一些学者认为是因为“类人猿的低血压危机”时代所致。我们知道不刻意添加食盐的素食容易导致血压偏低。这种偏低血压不利于保持直立体位。而较高血尿酸可以让血压相对偏高,从而避免了直立体位时的过度偏低血压风险。实际上血尿酸除了维持血压外,还有对抗神经系统疾病的好处。血尿酸可能对痴呆、多发性硬化、帕金森病、亨廷顿病是有好处的。

血尿酸过度偏低不好,但血尿酸偏高就好吗?就如血尿酸高带来血压增高一样,血尿酸高也可能带来病理性的高血压。不但如此,高尿酸带来肾脏的损伤、心脑血管的硬化损伤、糖尿病的高危等等。因此,降低尿酸的目的不仅仅是为了预防痛风,降低尿酸的目的是为了保证身体健康。不过血尿酸作为身体重要成分,不宜过低。即不高也不低,中庸为宜。

(多个痛风石的手)



尿酸是嘌呤的代谢产物,主要是肾脏排泄;胃肠道也可以排泄部分尿酸。导致血尿酸增高的原因有:

1,原发性产生尿酸过多。目前已知有两大类基因缺陷导致血尿酸产生过多。一个是磷酸核糖焦磷酸(Phosphoribosyl pyrophosphate,PRPP)合成酶的过度激活;另一是次黄嘌呤/鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(Hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase,HGPRT)缺陷。HGPRT有完全失活的Lesch-Nyhan综合征,以及部分缺乏的Kelley-Seegmiller综合征。当然除此之外,还有一些先天代谢缺陷带来尿酸产生过多。

2,继发性产生尿酸过多。像溶血性贫血、多发性骨髓瘤、糖原累积病等等。银屑病是否增加血尿酸水平还有争议,但多数学者支持这个看法,类似的有结节病等。实际上高ATP消耗/降解可以导致继发性的嘌呤产生增加。这是剧烈运动/癫痫持续状态等等诱发血尿酸增加的其中一个原因。

3,原发性尿酸排泄低下。在欧洲白种人,超10%的痛风病理是因为尿酸转运体ABCG2缺陷引起的。而排泄尿酸的通道蛋白有多个,任何一个蛋白或者多个蛋白缺陷异常都可以带来排尿酸能力下降。一些少见的排尿酸通道蛋白缺陷不但带来高尿酸,还带来了肾功能不全,比如家族性幼年高尿酸血症(family with juvenile hyperuricemic nephropathy,FJHN)

4,继发性尿酸排泄低下。年龄和性别会带来排尿酸能力的差异,年青人排尿酸能力普遍较好,而随着年龄增大,人排尿酸能力有所下降,这点或许是整个肾功能下降的一部分。雄激素也不利于排尿酸,这可以解释女性绝经前不容易罹患痛风,也可以解释宦官为什么不得痛风。像人代谢产物的血乳酸、羟丁酸等等可以抑制肾脏的尿酸排泄。由此可以发现,高强度运动可以增加血尿酸产生,同时也抑制了血尿酸的肾脏排泄,从而升高了血尿酸。



饮食对血尿酸有一定影响。尽管多数人无论食物里的嘌呤含量高低都不会带来很高的血尿酸,但部分人的饮食对他自身血尿酸浓度会带来较大的干扰。这或许跟自身尿酸代谢体质有关。比如年龄偏大后尿酸排泄能力下降---尤其是如果自身肾脏排泄尿酸的通道蛋白有问题的话。


除了高嘌呤的「肉汤/鱼汤/啤酒」会导致部分人高尿酸外,一些并非高嘌呤的食品也在影响血尿酸。例如果糖、酒精等。果糖代谢时本身可以增加尿酸的生成,同时果糖也是尿酸排泄某一个通道蛋白的抑制剂。因此高果糖还会抑制尿酸排泄。对比的是,葡萄糖和半乳糖却不增加血尿酸。类似的是酒精。酒精本身增加尿酸生成,也同时引发的高乳酸、羟丁酸等也抑制了尿酸排泄。只是相对大剂量饮酒才能看到血乳酸和羟丁酸增加。铅中毒也是很明确的引发高尿酸和痛风的环境因素。而像樱桃、牛奶等食物可以降低血尿酸。咖啡则很独特,间断饮用咖啡增高血尿酸,但规律规律喝咖啡的人血尿酸反而偏低,不但尿酸降低,痛风发作概率也降低。这种奇特现象的原因还不清楚。

(典型痛风发作特征:关节处红肿热痛)



必须提醒的是,高血尿酸的人未必一定会得痛风。在高血尿酸外肯定存在一些因素促发了痛风发作。现在已很肯定的是创伤可以在高尿酸血症患者身上诱发痛风。不过具体机制还不够清晰。目前对尿酸盐结晶是如何诱发痛风发作的研究正如火如荼,学者们提出了各种学说来解释。有研究认为游离脂肪酸协同参与,但多数研究并不支持这个说法。


目前对痛风的诊治的核心还是降低血尿酸。通过降低血尿酸来减少关节等组织的尿酸盐结晶,从而达到预防痛风发作的目的。同时也可以通过降低血尿酸来保护心脑血管、肾脏。

编辑于 2017-01-14