羡慕美国?教你看懂美国医疗体系

作为世界上最发达的经济体,美国拥有最先进的医疗技术,最前沿的诊疗方案,最优质的医学人才等。同时,美国的医疗绩效长期受人诟病,医疗费用全球最高,卫生总费用占GDP比重已经达到18%,与此同时仍有15%左右人口没有任何医疗保障,人均预期寿命在OECD国家中倒数第二,这两个事实让很多人认为美国医疗体制极为失败。2010年通过的奥巴马医改法案致力于解决无保险人群的就医保障,实施至今,尽管缩小了无保险人群,但在控制医疗费用、提高医疗质量方面并未实现预期目标,很可能难逃被废止的命运。


中国大陆作为发展中经济体,已经实行了全民医保,但快速增长的医疗费用侵蚀了全民医保本应有的保障水平,很多统筹地区医保基金频临穿底边缘,同时给财政和城乡居民带来沉重的负担 。


美国医疗系统概况


在发达经济体中,美国的医疗系统是个特例。与欧洲国家、加拿大、日本等发达经济体普遍建立覆盖全民的社会医保制度不同,美国政府主导的社会医疗保险集中于保障老年群体(Medicare)和弱势群体(Medicaid),工作人群的医疗保险则由商业保险机构提供。一种相当流行的看法认为,美国卫生总费用之所以高达占GDP的18%,就是因为政府没有提供面向全民的社会医保,商业医保主导的体系必然因趋利而导致费用高企。但这种说法理据不足,真正的原因我们下文会阐述。


政府提供强制性社会医保,并且由公办机构来经办医保,是否就能降低费用,需要实证的检验、科学的分析;而美国的医疗费用高企多少源自商业医保机构,乃至多少源自整个需方(医疗保险)体系,多少源自供方(医疗服务)体系,还需一一予以厘清。


以下将对美国的医疗服务体系、医疗保险体系进行简要的介绍,并对其存在的问题以及推高医疗费用的各种成因,做出分析。


(一)美国的医疗服务体系概况


不管是从经济角度,还是从社会角度,医疗医药行业在美国都占据着重要地位。2014年,美国卫生总费用3万亿美元,占GDP比重已达18%,若将美国医疗行业看作是一个独立的经济体,它将是全球第五大经济体,排在德国之后,超过法国、英国、俄罗斯和巴西。在这3万亿美元中,占比最高的是医院收入,达32%(GDP的5.6%),医生(含医生诊所)占比20%(GDP的3.6%),两者合在一起超过卫生总费用的一半。实际上,医院和医生服务(含诊所)是美国经济中行业规模最大的两个行业,超过建筑行业(占美国GDP的3.6%)、广播和电讯行业(2.5%)、采矿和石化行业(1.95%),计算机和电子行业(1.29%)。医疗保险占卫生总费用的比重是5.6%(GDP的1%),药品占比为10%,和中国药品占比常年超过40%呈现巨大不同,这反映出医院运营(主要是新型医疗技术)和医疗人力资源在美国具有更高的市场价值。另一方面也说明,尽管美国因高药价备受诟病,但药费并非导致美国医疗费用高昂的主因。


与此相应,医疗行业也成为美国就业人数最多的行业,高达1550万人,占总就业人口的10.3%(1)。其中,门诊业务(含日间手术中心)就业占比最多,达总就业人口的4.5%,医院则只有3.5%,表明医院属于技术密集型行业,其余2.3%则在家庭护理和长期照护领域。


医生和医疗机构是支撑整个医疗服务体系的核心。供方体系的组织模式和商业运营模式,既影响着医疗服务质量,也关系着医疗费用的走势和增速。近年来其组织模式和商业模式的演变趋势,反映了美国面临的问题及供方体系对社会和政策环境演变的应对策略。


1.医生和医疗机构的基本概况


目前,美国约有医生96.7万人,护师17.5万人,护士390万人,医疗机构784626家。其中,大约63万医生(占比65%)是诊所执业医生,只有11万医生(占比11.8%)是医院雇员。诊所执业医生中,41%提供初级医疗服务。


医生中占比最多的是家庭医生,占到医生总数的21.4%,但在医生产生的医疗费用中,家庭医生占比只有13.1%;其次是内科医生,人数占比大约13.2%,其余心脏、肿瘤等专科,占比在1%—5%不等。心脏科医生以3.3%的人数占比,产生了大约12.8%的医生费用,这也是医生费用中占比最高的部分。


医生诊所是整个服务体系的基石,也解决大多数常见病、多发病。和中国几乎所有外科手术在二三级医院完成不同,美国68%的外科手术由诊所(含日间手术中心)完成。病情较急或较严重的病人一般在门诊中心(多科室联合诊所)、急救中心等诊治,更严重的在急病治疗医院(Acute Care Hospitals),但这种医院提供的服务主要是住院,同时住院时间较短,平均在5—6天,出院后也可能转去康复医院和长期照护医院。值得指出的是,中国大陆的医院没有这样的分别,绝大部分医院将这三类服务混在一起。


医生对执业地点拥有充分的自主选择权。自主选择的结果是,84%的社区医生只在一个地点执业,但也有25%的诊所是专科医生的联合诊所,数量上大约有27万个。51%的诊所中只有一名医生,这类诊所的医生数量占医生总数的18%;38%的诊所拥有2—5名医生。也就是说,接近90%的社区医生在不超过20人规模的诊所执业。


保险支付是医生和医疗机构的主要收入来源,支付标准与支付方式由双方定期协商。其中,政府举办的Medicare采用行政定价的方式,医生和医疗机构只能选择接受或不接受,若不接受,就不能接诊Medicare参保患者。商业保险机构以上述Medicare支付标准为基准,与医生和医疗机构协商议价。


Medicare的支付标准全美统一。美国医学会为所有可能的治疗、诊断、手术过程等,都设置了5位数编码,称为“现代诊治专用码”(Current Procedural Terminology, 简称 CPT),总共涉及7000多项医疗服务。每个代码设有加权值,叫作“相对价值单位”(Relative Value Unit , RVU)。相对价值单位反映的是提供一项医疗服务所需的相对资源,其加权值越大,说明该医疗服务所要求的工作量越多,操作成本越高,购买医疗过失保险所需的成本越高。相对价值单位的值还要根据上述三项内容在不同地区的地区操作成本指数(GPCIs, geographic practice cost indices)进行调整。特定医疗服务的费率,由相对价值单位与转换指数(CF, conversion factor)相乘得出,转换指数是根据美国医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)精算办公室给出的法定方程式计算得出的特定值。


需要指出的是,与中国不同,在美国,医生是作为独立的服务提供方单独和医保部门议价的,在医院中执业的医生也是如此。作为议价方,医疗机构谈判力要高于医生,一个例证是高服务质量的医院可能会得到更多的保险支付,类似于“优绩优酬”;医生在只能同质化的按项目付费基础上,由医生团体统一与商业保险公司议价。不同于医疗机构,医生很难因为服务质量不同而获得差异化支付。因此,医院的门诊服务往往可以比诊所的门诊服务获得更高的保险支付。


不过,这不代表医院的门诊医生收入一定高于诊所医生,因为医院运营成本更高。事实上,私人执业医生平均收入要高于受雇医生。根据医景(Medscape)2014年医生薪酬报告,私人执业医生平均年收入为28.1万美元,而受雇医生为22.8万美元。


医疗机构的所有制在美国并不受关注,机构和医生只要在统一的质量监管框架下提供合规的医疗服务即可。全美医院协会统计报告显示,2014年,非营利性医院数量在美国医院总量中占比为51%,营利性医院为18.7%,联邦政府举办的公立医院只有3.8%,州政府医院为17.8%。从床位占有率看,非营利性医院近年维持在59%左右,营利性医院呈逐年上升态势,2012年达到14.7%;联邦政府和州政府举办的公立医院逐年下降,2012年仅有17.2%。


2.医疗服务体系的组织模式及近年演变趋势


美国的医生均为自由执业者,大部分是独立执业而非医院雇员,只是会利用医院的床位、仪器设施、护理人员等,对患者进行诊疗。诊疗费由医生单独收取,与医院无关。由于医疗服务有连续性要求,同时,受保险付费方式影响,目前美国的医生、医疗机构及彼此之间,发展出更多的组织和合作模式。


首先,独立执业的医生会参加独立执业医师协会组织。这种组织多为非营利组织,和医生间没有行政管理关系,仅代表其成员和保险公司签约,协商支付标准和支付方式。保险公司按照协议标准,与每个医生独立结算。


其次,医生和医疗机构之间的合作方式也变得多样化。除了传统的医生和固定医疗机构建立转诊关系以及作为医院雇员外,还出现了医疗机构和医生的联盟关系。联盟的组织模式也是多种多样的。在医师团队组织这样的传统模式中,如Organized Medical Staff Model,同一个医院执业的医生由这个组织管理,包括调查所有医生的学历、执照、执业历史、医疗事故等。医师团队组织不受医院管理层管理,也没有直接的经济利益关系。在组织内部,医生可以建立各种委员会,对医院的管理和运营提出意见,与医院管理层沟通磋商。


上世纪90年代后,医生医院合作组织(Physician Hospital Organization,简称PHO)兴起,即医院和医生联合成一个独立法人,和保险机构签约,医院开始介入对医生的管理。


同时出现的还有管理服务组织(Management Service Organization),是为医生群体提供行政服务和执业辅助服务的机构,可以隶属于一家医院,也可以由医院和医生共同拥有。医生保留独立行医以及与保险机构直接签约的权利。


近年来,美国的医疗服务系统展现出不同程度、不同维度的整合,既包括地区层面医院系统的水平整合,也包括不同功能医疗机构的垂直整合(如医院收购诊所)。原因在于上世纪90年代后管理式医疗兴起,保险日趋介入医疗服务过程,控制成本,考核绩效,以迫使医疗机构在保证质量的前提下控制费用。这使得医疗服务供方走向整合,以获得对保险公司的谈判优势以及规模经济。一些医院在收购诊所的同时,甚至还收购保险公司,以此争取掌控费用的主动权。


根据美国医院协会2015年报告,2010—2014年间,全美宣布兼并重组的医院,每年都超过100家,其中2012年和2013年达到244家和296家。不过,迄今为止,这种整合并未表现出医疗控费优势。实证分析结果是,这种整合既没有明显的成本控制成效,也没有明显的质量提升效果;门诊支出还在上涨,患者选择高成本、低质量医院的可能性在增加。


受服务系统整合的影响,前述医生—医院合作组织在近年医院中占比均有所下降。根据美国劳工统计局统计,医生—医院合作组织主导的医院比例从2001年的23%下降到2014年的16%,独立执业医师主导的医院同期从17%下降到10%,管理服务组织主导的医院2014年仅占9%。


(二)美国医疗保险体系


医保以商业保险为主,在美国有其历史原因。美国政治具有三个显著特点:联邦制(分权化)、有限政府和自由主义意识形态。包括医疗服务在内的社会服务,一直属于州政府管辖范围,而非联邦政府责任。一些雇主为员工提供基本医疗保险,更契合美国人普遍的政治和经济理念。政府介入医疗保障,长期得不到足够支持,难以在联邦层面立法。


二战期间美国实行工资管制。雇主不能提高工资,遂转向通过提供医保等福利来吸引人才。1954年,美国对企业为其雇员提供医保的费用实行免税,从此,雇主成为美国国民获得医疗保险的主渠道。


60年代后,美国针对无保险人群,特别是老年群体和残障人士等弱势群体建立了政府医保。1965年,覆盖65岁以上老人的Medicare以及覆盖弱势人群的Medicaid建立,其中Medicare的资金主要由联邦政府支出,Medicaid大部分由州政府支出,各州仍然可以自行制定自己的政策。




目前,美国的医保体系主要包括以下三方面内容:一是针对退伍军人、现役军人、印第安人等建立的公费医疗体制;二是政府举办的Medicare和Medicaid,另外也有州政府主办、面向儿童的儿童健保(State Child Health Insurance Program,简称SCHIP);三是商业医保。


从覆盖人群来看,2014年政府举办的公共医保覆盖1.17亿人,占总人口的36.5%;购买商业保险的人群大约66%。从卫生支出来看,2014年Medicare支付占比20%,Medicaid支付占比16%,商业医保支付占比33%。三者的总占比为69%,较1970年的38%上升了31个百分点。


1.政府办医保——以Medicare为例


由于Medicaid的支付政策更多受Medicare影响,以下主要介绍Medicare的基本情况。


Medicare包括四个部分,分别为住院保险(Part A)、门诊保险(Part B)、商业医保公司提供的医保优势项目(Part C)以及2006年1月开始实施的处方药计划(Part D)。


住院保险筹资来自工资税。对于个人年薪20万美元、家庭年薪25万美元以下的人群,工资税率为其薪酬的2.9%,雇员与雇主各承担一半;如果年薪超过上述标准,则个人承担2.35%,雇主不再承担。这部分税金专门用于医保基金,专款专用。


门诊保险和处方药计划则来自参保人群每月自行缴纳的保费,以及部分政府税收。与住院保险不同,这两个保险计划不要求强制参加。


商业医保公司提供的医保优势项目始于1985年。参保者可以选择参加传统的Medicare项目(Traditional Medicare,简称TM),也可以参加优势项目(Medicare Advantage,简称MA)。按照规定,MA至少要覆盖住院保险和门诊保险的保障范畴,除了按项目付费的部分外,还要覆盖处方药计划。


传统的Medicare项目和优势项目的区别体现在如下方面:


第一,传统项目参保者基本可以自由选择医生或医院,付费标准也几乎完全一致,而优势项目参保者的就医选择相对受限,只能是商业医保公司有签约关系的服务提供方,如果想选择其他服务方,就要支付更多的费用。


第二,传统项目和服务方之间的关系,失于被动,议价能力不强,医生有更强的主导作用,而优势项目则更为主动,会介入诊疗过程,可能会对认为没有必要的服务拒绝支付,也可能对认为有必要的服务或药品增加保险偿付比例,更接近管理式医疗,在健康管理方面也更为主动。


第三,传统项目参保者自付费用要高于优势项目参保者,但前者可以选择再购买商业保险来降低个人自费支出。


第四,传统项目对医生主要采用按项目计费、对医院主要采用按诊断组(DRG)付费等方式(近年也有其他付费方式),而优势项目参考传统项目的历史费用,同时将优势项目参保者的性别、年龄纳入考量范围,由Medicare对承办优势项目的商业医保机构按人头付费,商业医保可以从中获取结余,参保者也可能因健康状况良好、医疗支出较少而获得项目的资金返还或者降低保费。


目前,大约69%的Medicare参保者选择传统项目,31%选择优势项目。选择优势项目的比重近年呈上升趋势,越来越多的低收入群体选择优势项目。对患有慢病的参保者,优势项目给予更多偿付。研究显示,优势项目会更关注参保者的预防保健,减少可能的医疗支出。同时,同口径下,优势项目参保者的服务利用率要低于传统项目。


由于传统项目参保患者自费较高,商业医保公司在传统项目的基础上建立了商业补充保险,称为Medigap。Medigap覆盖了Medicare参保者需要自费的部分。自2006年起,18%的Medicare参保者被Medigap所覆盖。2012年资料显示,Medigap提供的补充保险方案大约10种,补充险保费不同,补偿水平不同。有的方案设定了患者自付的上限,即超过上限后全部由保险支付,也有方案承诺偿付所有自费部分。参保者可以根据自己的经济能力、购买意愿、健康状况等自行选择。


不过,购买了补充保险的参保者,因为较低的自费压力,往往可能使用更多的医疗服务,客观上也带来了更多的Medicare支出。这在美国形成争议——经济能力更强的人占用更多的公共医保基金,是否合理?有观点认为,应对商业医保公司提供的补充保险征税,通过二次分配回归公平,但目前还没有足够的政治支持立法实行。


近年来,传统项目也在尝试从传统的按项目计费,转向打包付费等多种付费方式。联邦医疗保险和救助总局下设的创新中心,设计了诸多实验项目,检验不同设计模型下相关各方的行为模式、费用变化等。以关节置换(Comprehensive Care for Joint Replacement,CJR)为例,2016年4月1日启动,强制67个卫星区域超过800家医院参与,覆盖全美大约30%的人口,实行打包付费。实验期限为5年,参与医院只要达到了费用和质量考核目标,就可以得到Medicare经过调整的结算(可能会高于当年预算),或是第二年得到更高的支付预算。


打包付费的优势在于激励服务方控制成本,同时在竞争和保险考核双重压力下,保障质量;但其存在的问题是,当占据市场优势的公共医保采用打包付费时,会促使服务方走向联合或兼并,以寻求谈判优势及规模经济,而这种整合很可能推高医疗费用。


此外,打包付费等付费方式并不是真正的刚性约束。以前述关节置换为例,只要通过考核,就可以得到调整后的支付,那么医疗机构仍然有动力超出预算,或者本年度得到更多的支付,或者为下一年换取更多的预算额度。


2.商业医保


商业医保中,由雇主提供的医疗保险是最主要部分。据凯撒家庭基金会调查,2014年美国的医保覆盖中,49%的美国国民是由雇主提供医疗保险,私人商业医保只有6%。很多企业通过商业医保建立或独立或联合的保险基金池,向自己的员工提供医疗保障。


商业医保的组织模式主要有以下几种:


一是健康维护组织(Health Maintenance Organization,简称 HMO)。1973年《健康维护组织法》颁布后,这一组织快速发展。这种保险计划的保费相对便宜,参保人就医的自付比例也较低,目标是通过健康管理,提高参保人整体健康水平,减少医疗费用支出。相对于其他保险计划,健康维护组织提供更多预防性服务。参保人必须选择一名初级保健医生作为其就医“守门人”,负责参保人的常见病诊疗及需要的转诊服务。保险公司对初级保健医生按人头付费,由此激励医生提高签约人的健康水平,减少就医支出,从而能从结余中获利。健康维护组织往往有自己的医生和医院网络,非急诊情况下,参保人只能在网络内就医,如果去网络外,保险公司可以拒付医疗费用。


二是优选提供组织(Preferred Provider Organization,简称PPO)。优选提供组织不要求患者必须签订初诊医生,参保人可以直接找专科医生就医。虽然优选提供组织也有自己的医生和医院网络,但允许参保人在网络外就诊,只是要承担较高的自付比例(40%)。相对于健康维护组织,优选提供组织的管控更灵活,担保费和自付比例也较高。一般来说,优选提供组织的月保费是健康维护组织的两倍。优选提供组织对医生的管控也较为宽松,支付费率通常是Medicare的2倍。


三是定点服务组织(Point-of-Service,简称POS)。这是一种结合健康维护组织和优选提供组织特色的保险形式,比健康维护组织有更多就医选择,但也比优选提供组织的费用更低。定点服务组织也有自己的医疗服务网络,需要参保人选择初诊医生。


除此之外,还有健康储蓄账户等商业医保计划,参保人缴纳不同的保费,享有不同的就医选择自由度。


根据联邦医疗保险和救助总局资料,2002年以来,雇主提供的医保中,健康服务组织所占比例越来越小,由27%下降到了2014年的13%;而优选提供组织所占份额越来越大,2014年达到58%。健康储蓄账户计划的市场份额也达到了20%。




需要指出的是,虽然商业医保在美国的医保体系中占有最大份额,其医保体系也一直被认为由商业力量主导,但事实上,相对于Medicare等公共医保,商业医保对医疗服务体系的影响有限。一个可能的原因是,美国至今没有形成较大的商业健康保险公司,商业医保公司数量众多但各自市场份额不大,很难同Medicare这些政府医保比肩。


美国国家保险委员会数据显示,2015年,美国保险市场份额排名前十的公司,加起来占有的份额也不过50.8%,其中最大的一家United Health Group Inc.只有11.4%的份额,从第五名开始,每家份额都在4.1%以下。


健康保险具有显著的规模经济特征,就其自身特征而言是能够发展出全国性的大型健康险公司,从而形成对医疗服务供方的有效制衡。但是,由于美国健康保险的监管立法权限在各州,各州监管规则差异较大,健康保险基本不能跨州经办,这就导致商业健康险市场出现上述“多、散、小”特征,不仅未能形成制衡供方的市场力量,也无从实现规模经济产生的降费效应,还因此导致经办商业医保的行政成本居高不下,始终占到保费收入的15%左右,而Medicare的这一比率只有5%。当然,商业医保的管理水平高于Medicare,医疗服务滥用和骗保现象更少一些。


商业医保市场“多、散、小”格局的另一个后果是,参保者更换工作机构或者居住地时就不得不更换承保机构,导致大部分商业医保公司没有积极性提供那些着重于预防的健康保障服务(2)。


美国医疗体系总体上“重治疗,轻预防”,上述问题是原因之一。




为什么美国医疗费用如此高昂?


医疗费用高昂,是各方对美国医疗系统的一致看法。2013年,美国人均医疗费用9255美元,是OECD国家平均水平的2.7倍。2000年到2010年,人均医疗费用增长率5.6%,而GDP同期增速只有4.3%。在政府经常性项目支出中,卫生支出占比由2007年的19.9%逐年上升为2014年的22.6%,财政卫生支出也相应的由9058亿美元增至13105亿美元。

联邦医疗保险和救助总局2015年发布报告指出,2014—2024年之间,预计每年美国医疗卫生支出增长5.8%,比GDP增速高1.1个百分点。由此,到2024年,卫生费用占GDP比重将由2014年的17.3%上升为19.6%,卫生总费用预计将达到5.4万亿美元,各级政府支出费用将达到2.5万亿美元,占医疗卫生总支出的47%(1)。

由于商业医保覆盖的人口超过一半,对于更多人来说,这种费用攀升的压力主要体现在保险金上。根据凯撒家庭基金会的调查,1999年至2015年,在职人群的收入增长56%,通胀率增长只有42%,但保险金增长203%,其中雇员对保险金的贡献增长了221%。

尽管世界各国普遍面临医疗费用快速攀高压力,但没有哪个国家像美国这样。按照OECD统一口径比较,2013年美国卫生总费用占GDP比重为16.4%,德国为11%,法国为10.9%,英国只有8.5%。


美国医疗费用如此之高,原因来自多个方面。综合各类分析资料,我们从供求两个方面给出几个主要原因(2):

(一)医生因素

医生是医疗服务的主体。如前所述,医师(含诊所)费用占据了美国医疗总费用的23%,是第二大医疗费用支出,无疑是推高美国医疗费用的主因之一。医生因素推高医疗费用主要体现在两个方面:

一是美国医师协会通过抬高医师准入门槛控制了医生数量,形成了职业垄断格局,形成并维持了美国医生的高收费和高收入水平。已故诺贝尔经济学奖得主弗里德曼和2015年诺贝尔经济学奖得主安格斯·迪顿分别在各自的著作《自由选择》和《逃离不平等》中提出,美国医师协会为了保护医生的市场谈判能力、话语权以及较高的收入水平,人为抬高了行业准入门槛(3)。

除前述医师费用占比23%这一数据支持这一结论外,如下一系列数据也支持这一结论。

首先是医师的数量,根据OECD Fact Book 2015—2016年的统计,2014年,美国每千人口医师数只有2.6人,而OECD国家的中位数是3.4人,平均数是3.1人。其中德国是4.1人,法国为3.4人,英国为2.8人,瑞典和瑞士均为4.0人。尽管美国的医护比要明显高于其他三个国家,达到4.4:1(2011年,其他国家在3:1左右),但考虑到医师是医疗系统的核心生产力,护理人员更多是围绕医师提供服务,仍然可以看出,美国的医师数量明显偏少(4)。

美国医生的收费水平和相应的收入水平全球最高,比如,美国普通门诊医师平均收费水平超过加拿大和法国的3倍;2015年4月医景(Medscape)发布的美国医生薪酬报告显示,2014年美国专科医生年平均收入为28.4万美元,全科医生为19.5万美元。前者是美国人均GDP(54501美元)的5.2倍,后者是美国人均GDP的3.6倍。在人均GDP超过美国的荷兰、挪威和瑞典,2014年荷兰全科医生平均收入12.9万美元,专科医生平均收入19.5万美元,挪威专科医生平均收入13.4万美元,瑞典专科医生平均收入12.7万美元,明显低于美国。

二是由于历史原因,美国医生以专科医生为主,占全部医生的87.5%,全科医生明显不足,只有12.5%。而OECD国家全科医生平均占比为38.7%。在美国,每千人只有0.3个全科医生,大大低于OECD国家的平均数1.23个,而专科医生的情况完全相反,在美国,每千人有2.1个专科医生,超过OECD国家的平均数1.93人,简言之,美国严重缺乏全科医生。研究文献表明,更高的专科医生/全科医生比率会推高医疗费用(5)原因在于,全科医生的确能够发挥医疗守门人作用,一方面能够用成本更为低廉的方式诊治常见病多发病,另一方面全科医生能够更好地进行预防、健康管理和慢性病管理,而专科医生则不擅长也不愿意从事预防和健康管理,因为预防和健康管理与专科医生职业发展路径是冲突的,专科医生的职业特征是倾向于用费用高昂的高新复杂技术诊治各种病症包括常见病、多发病,从而推高了医疗费用。

这一结论和卫生经济学领域的国际比较文献得出的结论相吻合。学术界经过实证研究已经证明的一个事实是,以家庭医生为主导的医疗服务体系,比专科医生主导的医疗服务体系,更有可能提供“物美价廉”的医疗服务。英国卫生总费用占GDP比重只有8.5%,学术界的一个基本共识是它拥有强大的全科医师队伍,相当完美地承担了医疗“守门人”的职能,花费了低于10%的英国总体医疗费用完成了英国80%以上的门急诊业务(包括由日间手术中心完成的大量外科手术),有效地抑制了英国医疗费用的攀升。主要由专科医生完成的住院业务则花费了英国90%以上的医疗费用,约占英国GDP的7.7%,而美国的住院业务则花费了美国60%的医疗费用,约占美国GDP的10.8%。可以看出,完善的全科医生守门人制度是导致英国医疗费用明显低于美国的主要原因。

二)医院因素

如前所述,在美国整个医疗费用中,医院花费了32%,是第一支出大户,美国的均次住院费用是18000美元,远超过OECD国家平均6200美元的水平,医院产业成为美国第一大产业,也成为推高美国医疗费用的“罪魁祸首”


导致美国住院费用高昂的原因当然很多,但核心原因有三个:一是美国医院行业是美国的一个强势利益集团,拥有强大的政府游说能力,一直能够成功瓦解各种试图控制医院费用的政策努力;


二是各种先进仪器设备、耗材、检查手段和治疗技术总是在美国医院普遍得到优先使用,美国医院也常常是全球先进医疗设备和技术的发源地,美国医院的高昂医疗费用很大比例是高新技术的费用;


三是美国的住院服务比欧洲的更为奢华:美国有比欧洲更多的单间或者半单间病房,美国人在诊断和检查上花费的排队时间更短(6)。


数据也支持这一说法,我们简要给出一些数据例证。首先,美国千人床位数只有2.6张,低于OECD国家中位数3.7张,患者平均住院床日6.6床日,低于OECD国家中位数8床日。由此可以看出,美国医院的技术效率和管理水平明显高于OECD国家平均水平,但其住院费用则要大大高于OECD国家平均水平,美国的日均住院费用为1850美元,而OECD国家的中位数只是600多美元。

(三)技术进步

正如2015年诺贝尔经济学奖得主安格斯•迪顿在其著作《逃离不平等》中所说:“美国医疗系统的一个重要特征是新的发明总会很快被付诸应用。”美国是医药领域新技术、新仪器设备、新耗材和新药品的最迅速使用者和最广泛使用者。文献表明,二战以后美国医疗费用的上涨60%以上可以用医药技术进步说明。本文简要给出一些数据予以说明:

1.大型医疗设备拥有率和使用率:美国市场医疗设备销售额占全球市场份额是44%,美国检查检验(包括核磁共振MRI和CT)的使用率是其他OECD国家平均水平的2倍,收费水平也明显超过其他OECD国家,比如MRI和CT的平均收费水平超过英法两国的3倍、加拿大的4.5倍。

2.新型医疗耗材使用率:美国每千人的膝关节置换手术是OECD国家平均水平的2倍,冠状动脉搭桥手术是OECD国家平均水平的1.5倍。

3.创新药品使用率:美国市场的药品销售额占全球药品市场的44%。大致说来,创新药(品牌药)美国售价高出其他OECD国家少则一倍,多则七八倍,比如,全球销量最大的药品、辉瑞公司研发生产的降脂药立普妥(lipitor)美国的平均售价是英法等国的3倍左右。

一个主流的看法是,美国的医疗体制是技术进步促进型或者说创新友好型的,在OECD国家中是最有利于新技术的推广和普及的,Medicare的支付机制尤为如此。甚至有学者认为,由Medicare主导的美国医疗体制具有医疗医药创新融资体制的特征,其医疗费用融资机制和支付机制起到了促进医疗医药技术创新和推广的作用,极大地助推了以美国为主体的全球医疗医药创新。比如说,Medicare由政府筹资,但政府并不利用其市场地位主动抑制医疗医药价格,比如 Medicare 的 D部分作为老年人政府医保的处方药补偿保险,本具有很强的市场议价能力,但美国国会禁止Medicare利用这种市场势力进行药价谈判。退伍军人医疗保险(VA)和Medicaid倒是可以获得药价折扣,据美国国会预算办公室(CBO)测算,即便仅仅是Medicare参保者中的低收入者能够享受和Medicaid参保者一样的药价折扣,联邦政府过去十年也可以减少1160亿美元的Medicare支出,但美国国会不允许Medicare这么做。

以上是从医疗医药供方角度说明美国医疗费用高昂的原因。

(四)医疗保险体制的影响

当然,美国医疗费用之所以如此高昂,其特殊的需方制度安排也是重要原因。需方也就是其医保体制。如前所述,美国医保体制由两大部分组成,一是政府主导的Medicare、Medicaid、儿童健保和退伍军人医保体制(VA),奥巴马医改实施后的2014年总共覆盖了38%的美国人口;另一个是商业保险,覆盖了53%的美国人口。

尽管Medicare只覆盖了65岁以上的老年人,约占美国人口的17%,其支付也仅占美国医疗费用的22%,但如前所述,Medicare确定的医疗费用支付方式和标准构成整个美国医疗行业的支付标杆,因此它对美国医疗费用的影响并不仅仅体现在这22%的市场份额上。Medicare支付方式的核心特征,形象地描述就是“亲供方”或者说“供方友好型”,以及“创新友好型”或者“技术进步促进型”。

Medicare的覆盖范围和支付方式,直接决定了Medicaid、退伍军人医保和儿童健保的覆盖范围,而这三个政府医保的市场份额为33%。研究显示,Medicare显著提高了医生和医院的市场地位及收入水平。

呈现“多、小、散”格局的商业医保自然也只能以Medicare的覆盖范围和支付标准为标杆,而且其覆盖范围总体要比前者宽泛,实际上,相当比例的Medicare参保人购买商业补充保险来支付Medicare不支付的部分,支付标准也明显高于Medicare。Bernstein2016年的研究报告显示,美国各地区商业保险的门诊支付标准都在Medicare的1.5倍以上,多数超过2倍;而住院支付标准则都在2.5倍以上,相当部分地区超过3倍。

政府医保和商业医保这样一种“供方友好型”而非“供方管控型”格局,使得美国成为全球医药新技术、新设备、新耗材、新药物投入市场最迅速、使用范围最广泛、进入医保覆盖最迅速、医保覆盖范围最广泛的地区。这也使得美国成为医药领域研发创新的集聚地,医药领域的跨国公司基本都在美国成立了研发基地,包括那些母公司不在美国的外国公司,在其他国家完成的医药创新一般也在第一时间申请美国专利和美国市场准入,争取第一时间投入美国市场,美国国民成为享受全球医药新技术最迅速、最广泛的一个群体。自然,美国人也不得不承担全球最为高昂的医疗费用。

之所以形成如此格局,可以从两个方面予以解释。第一个方面就是利益集团视角。美国医学会(American Medical Association, AMA)(7)、美国医院协会(American Hospital Association,AHA)、美国药品研究与制造商协会(Pharmaceutical Research and Manufacturers of America,PhRMA)拥有历史悠久的、强大的政府公关能力。通过他们持久的政府公关,美国每次医疗医药政策调整,几乎都走向了维护甚至强化供方市场地位的方向。Medicare的建立是一个经典案例。几乎任何抑制供方市场力量、抑制医疗费用的政府立法努力都难逃失败命运。另外一个强大的利益集团就是美国老人(8),也就是Medicare所覆盖的人群,尽管只占美国人口的17%,但是由于其强大的经济实力、社会及政治影响力,利用美国民主政治的特征,他们不断扩大Medicare的医疗医药覆盖范围和保障水平,最大限度地扩大其自身的医疗保障福利,使得Medicare支出在美国联邦政府预算中的比重稳步上升,2015年这一比重已经达到15%,按照美国国会预算办公室(CBO)的预测,到2026年,Medicare和Medicaid占联邦预算的比重将超过30%。退休老人团体的这一作用进一步强化了供方的市场力量和市场份额。

第二个解释来自于美国医药市场在全球的市场份额,解释逻辑则是经济学视角。由于美国医药器械市场占据全球市场的份额均超过40%,属于典型的寡头买方市场,尽管医疗医药创新具有明显的外部性,创新福利是向全球扩散的,但是因为并不存在一种创新成本全球分担机制,美国承担大部分创新成本,从这种创新中分享到的自身收益(国民福利、创新利润加上以技术领先地位为支撑的全球霸主地位)依然超过其承担的创新成本(直接的研发成本加上国民共担的高昂医疗费用),因此,对于美国来说,即便是独立承担这些创新成本,依然是合算的。

从另一个角度看,美国的专利政策以及美国一直力图主导的WTO框架下的医药产业专利政策,也体现了美国尽可能收割美国医药行业创新利润的战略企图。

美国跨国医药公司的定价策略(分国别差别定价)和相应的市场份额及利润水平,和经济学中对寡头市场中领先者最优策略的分析和结论相吻合。下列数据证实了这一点。

一些医疗费用和药价明显低于美国的OECD国家和地区,比如加拿大、挪威、澳大利亚,几乎没有医药产业,基本没有支持本国医药产业创新的政策考量。因此在既定的医保筹资水平下追求降低医药费用扩大医保覆盖范围的单一目标,可以充分利用团购形成的市场地位尽最大可能压低来自以美国企业为主导的医药创新产品价格,从而使其国民能够以比美国国民更低价格享受同样的医药创新产品和技术。这种策略属于典型的“搭便车”策略:不承担医药创新成本,但是尽最大可能享受医药创新红利。对于没有具有发展前景的医药产业的小国来说,这是一种最优策略。与之对应的是瑞士,尽管也是医药市场上的小国,由于拥有强大的跨国药企诺华(Novartis)和罗氏(Roche),其医保政策和药价管制政策就和加拿大、澳大利亚和挪威具有很大不同,更倾向于创新促进型的医保支付和价格管制政策。


图3 美国市场首次上市新药占全球市场首次上市新药比重



资料来源:FDA _FY 2012 Innovative Drug Approvals


图3显示,在过去20年中,由美国FDA首先批准上市的新药约占全球市场中上市新药的一半,并且这一比重呈现稳步递增趋势,2011年这一比例达到了64%,也就是全球市场上新药64%是首先在美国上市的。该图非常直观地展示了美国市场的“创新友好型”特征。

图4展示了美国跨国药企中销量最大的药品占全球市场的份额,也从一个角度反映了美国创新性药企在全球市场中的地位。


图4 全球销售额前20位药品中美国企药品所占比重



资料来源:根据Wind数据库整理


表1表明,全球销售额排名前10位的医疗设备和诊断器材公司中,有7家是美国公司,排名前20位的公司中,有12家是美国公司。仅仅这12家公司,就占据全球市场份额的三分之一多。


表1 销售额前20位医疗设备和诊断材料公司占全球市场份额(%)



资料来源:根据Wind数据库整理


需要指出的是,国内相当普遍的一个看法是,美国医疗费用高昂是因为保险体系由商业医保主导,这一看法不符合事实。从基金支出占医疗费用比重看,商业保险占比只有34%,以Medicare为代表的政府医保占比则高达55%,表明政府医保占据市场主导地位。并且如前所述,医保支付标准是以Medicare为基准的,在医保支付方式和支付标准上,商业医保完全是政府医保的跟随者。因此,决定美国医疗费用规模和格局的并不是商业保险,而是政府医保以及其背后体现的社会利益分配理念和格局,以及奠基于社会力量平衡后面的战略考虑。实际上,面对强大的医疗医药供方和强势的参保人团体,美国的商业健康保险机构很难获得丰厚利润,美国国会预算办公室数据显示,商业医保机构所收取保费的81%—87%用于支付参保人的医疗费用,扣除行政成本后能获取的利润只有2%—3%。而医药行业,长期以来一直是美国各大产业中利润率排在前三位的行业。表2和表3分别给出了美国财富500强中13家商业健康险公司和13家医药企业最近五年的利润率水平,显然,商业医保公司利润率水平明显低于医药企业。


表2 美国财富500强中13家健康险公司2012-2016年利润率(%)



资料来源:《财富》美国500强排行榜


表3 美国财富500强中13家医药企业2012-2016年利润率(%)



资料来源:《财富》美国500强排行榜


进一步说,如果将以Medicare为主导的公共医保、医疗医药供方和商业医保这三方视为一条食物链的话,Medicare位于食物链顶端,即Medicare要比医疗服务提供方更加强势,支持这个判断的证据是,超过99%的医疗机构和医生接受了Medicare的行政定价。而商业医保则处于食物链的底端,也就是说,医疗机构和医生倾向于且有能力将公共医保带来的收入抑制转嫁到市场谈判能力更弱的商业医保机构身上。

根据美国医院协会年度调查数据,自1992年至2014年,Medicare和Medicaid对综合医院的支付成本比率,除了在1996年到1998年超过100%,其余年份都低于100%,有的年份甚至低于90%;而商业医保的支付成本比率波动上升,几乎和公共医保成负相关关系,2014年达到了143.7%。


图5 私人保险、Medicare和Medicaid综合医院支付-成本比率,1992-



资料来源:美国医院协会年度调查数据


如前文所述,美国医疗系统中一个明显特征是供方力量强势,需方尤其是商业医保弱势,政府通过严格管制商业医保公司来将更多个人家庭纳入保险覆盖范围,也只是让更多资金通过保险公司最终流向医疗服务供方。

简言之,在整个医疗系统根本问题没有解决甚至没有触及的情况下,削弱本已处于弱势的商业医保力量,来让本就强大且日益强大的供方获得更多收益,不仅对解决根本问题丝毫无补,甚至还在巩固和加强旧的体制。

编辑于 2018-10-05