这可能是对母亲最伟大的医学发明,中国却只有 1% 产妇享受过

这可能是对母亲最伟大的医学发明,中国却只有 1% 产妇享受过

撰文/李珊珊 编辑/徐卓君、猫羯座

生孩子究竟有多疼?

4 年前,怀孕的我跟妈妈商量起如何分娩,她告诉我:「能剖就剖吧」,原因是「少受罪」。妈妈那个年代的女性大多认为,剖宫产至少可以减轻产痛。

顺产究竟有多疼?在知乎的这个问题下有 700 多条答案,回答的大部分为亲历者,她们把这种「无加持、徒手顺产」的分娩痛形容作「断了十二根肋骨的疼痛」「小腹曲线型爆炸疼」,以及「被人用大锤抡小腹,抡了八小时」……仅有两个答案表示,其实不怎么疼。根据国外的统计,大约会有 1% 的幸运产妇感觉生小孩不太痛。

医学研究表明,产痛的疼痛程度仅次于烧灼的剧痛和肝肾结石的绞痛,是排名第三的疼痛。

产痛是女性的「专利」。

只有一个例外。墨西哥的惠乔尔人(Huichol)。这个种族认为生产之苦应该男女共同分担,生产时,产妇会抓着一根绑在丈夫睾丸上的绳子,每一次阵痛,她就会拉扯绳子,好让男人也「阵痛」。

在我目睹的一次分娩痛体验活动中,准爸爸们在肚皮上接上可以用电流模拟宫缩刺激的分娩阵痛体验仪,两位准爸爸中的一个在 4 级疼痛时便全身颤抖,赶紧叫停,另一个坚持到了 7 级,几秒钟之内,他面部抽搐,出了一身冷汗,「跟捅你一刀的痛不太一样,没有什么疼痛点,就像是跟着你心跳的痛」。而分娩期间,产妇可能要面对的是 10 级疼痛,而且,疼痛通常需要持续数小时,甚至数天。

产痛源于一波波的宫缩,那是一种有间隔性放射性腹痛,经常伴随着腰痛。

对初产妇而言,疼痛时间往往很长。仅仅潜伏期就有平均八小时,而进入快速进展期的时段,疼痛会更为剧烈。除了产妇自身的因素,产痛还跟胎位有关,当胎儿是枕后位——即胎儿面向母体的前方而非尾骨时,产妇会体会到一种持续性的压迫型腰痛,这种腰痛在宫缩期间也不会缓解,因胎位导致的腰痛性分娩期间,产妇几乎没有喘口气的机会。研究还发现,中国人产程比欧美妇女长。

我曾在助产士门诊门口蹲守过。一位 38 周的孕妇 C 正在候诊,她希望咨询助产士考虑这次是否还选择顺产。这位 80 年出生,正在低头数着胎动的准妈妈有个滚圆的肚子,她增重了接近 19 公斤,看上去仍有锁骨。这是她的第二个孩子。

C 的母亲,一位曾在产房作为陪产家属亲历了女儿分娩全程的老阿姨,激动地描述了她女儿第一胎分娩时的情况:2005 年,没有分娩镇痛,剧烈的阵痛持续了两天两夜,最后由医生手工扩开产道,生完后,重度撕裂的产道曾一度让缝合的医生几乎无法下针。「可受罪了,我女儿特别坚强」。对于女儿的即将到来的分娩,老阿姨叹口气,「能剖就剖吧」。

另一半人永远不会懂这种折磨

知道我要写无痛分娩,我的一位朋友,经历过无痛分娩和顺转剖的 J 告诉我:「我一定要赞美发明了无痛分娩的人。」

3 年前,J 不眠不休疼了两天,医生终于决定,她的产程已经可以上无痛了。

「(无痛)一打进去,我就睡了 20 分钟,太累了。」

积攒完体力,四小时后,她开始试产,「换了三拨医生,评估后都认为我的头盆不对称,最后决定剖。」不需要重新穿刺,直接加大麻醉量,她剖宫产生下了 7 斤多的大头儿子。

回顾自己的整个产程,J 对最终的转剖并没有特别遗憾,「无论如何,我觉得上无痛让我获得了休整的机会,后来也配合医生尝试了顺产,也能头脑清醒的考虑要不要转剖……」

寻找有效减缓产痛的方法,是全世界几乎每种文化的女性从未停止过的探索。

曾经采用过的办法包括罂粟壳和大麻做的汤药、催眠或针灸镇痛,甚至利用放血法为神经减压。

但在过去的数百年间,对分娩痛的医学干预一直不是主流,在普利策奖图书《天空的另一半》中指出,「麻醉剂被研发出来后,几十年来不让分娩妇女使用,因为妇女受苦被认为理所应当」。

上上个世纪,产科医生詹姆斯•杨•辛普森曾经断言:「医学界一直反对使用分娩镇痛,但作用不大,我们的产妇一直在给我们施加压力,分娩镇痛只是一个时间问题。」

1847 年,辛普森首次利用乙醚为一位骨盆畸形的产妇进行了无痛分娩。1853 年,英国女王维多利亚在生育第八子时选择了吸入氯仿来缓解产痛。那一年,在遥远的东方帝国,慈禧太后刚刚被封为懿嫔,三年后她才会生育。

分娩镇痛出现后不久,美国和英国的妇女便发起了社会运动要求分娩镇痛。这些抗争的中心议题是让所有的女性都能享受到这种人性化的分娩方式。

「这个国家还保留着很残酷的等级差别,就像我们还生活在石器时代,有钱的准妈妈可以不用遭受分娩的痛苦,而贫穷的却还是一如既往。」

20 世纪早期,一位美国女记者写道:女性们呼吁医生,要是能成功帮她们从产痛中解脱出来,就能使「一半的人类免受这个古老的折磨,而另一半人(男性)是永远不会懂得这种折磨的。」

到 20 世纪 50 年代,随着在欧美国家,分娩变成了制度化规范化的产物,在产妇们夺回自己对分娩控制权的呼声中,不使用药物干预的「自然分娩」再度盛行,著名的拉梅滋呼吸法便是出现于那个时期。

而到上世纪八九十年代,硬膜外镇痛(一种区域麻醉)形式的分娩镇痛开始大幅流行,根据当时的数据,1981 - 1997 年间,在全美的各大医院,硬膜外镇痛分娩的比例有 2 / 3。

因为病床上躺的是「她」

最初,中国并没有落下很远,1964 年,通过对 67 名「熟人帮忙」式分娩镇痛的案例的分析,张光波医生在第一届全国麻醉学术会议上作了名为《连续硬膜外阻滞用于无痛分娩》的报告。报告发表后不久,文化大革命开始。

因为怀疑产程早期的分娩镇痛有可能延长产程,增加剖宫产的概率,在上世纪,妇产科内部的主流意见大多是宫口开到 5 厘米以上才考虑进行硬膜外镇痛,直到 2006 年,基于大量的临床研究数据,美国妇产科医师学会和美国麻醉医师学会分别发布了临床实践指南:「在产程启动后,产妇对镇痛的要求就是分娩镇痛的指征(而不是宫口的大小)」。

这是进入新世纪之后产科麻醉研究上的一个巨大进展。

而在 2004 年的一篇新华网的文章中提到,「尽管相关技术 20 年前就已经成熟,但中国年均 2000 万名产妇中,迄今累计只有约 1 万名享受到了无痛分娩,比例不到 1%。

根据北大医院的调查,全国「只有约 10 家医院全天提供无痛分娩服务,其他医院或放弃或只对个别关系户提供服务」。

一个偶然的机会,美国芝加哥西北大学芬堡医学院麻醉科的胡灵群医生很吃惊地知道了那个 1%,当时在美国,官方发布的分娩镇痛率是 61%。

经过两年的筹备,2008 年,中国举办奥运会的同年,由胡灵群带队的「无痛分娩中国行」团队来到了中国,他们期望通过对医护人员和产妇的教育来提高中国无痛分娩的使用率,在 10 年内能让中国顺产产妇中无痛分娩的使用率达到 10%,带来生产过程中并发症率和死亡率的降低,以及剖宫产率的下降。

在那一年的队员们写下的手记中,来自俄亥俄州的产房护士珍妮弗•詹金斯惊异于中国产妇在产痛面前的平静和控制力,也享受这里的产妇们给她的信任和尊重感,她写道:「我们美国产妇的期望值越来越高,也越来越不客气了。不是问我可不可以要个硬膜外?而是说什么时候麻醉医生来给我硬膜外!为什么要等这么长时间?」

在《你一定要知道的无痛分娩——发生在你身边的故事》中写道:「80 年代改革开放后,分娩镇痛和重症监护几乎在同一时期重新起步。到了 2011 年,前者(重症监护)几乎遍及了每家医院,而后者(麻醉医生 24 小时不离开产房的分娩镇痛)几乎没有。」

为什么在 30 年后的今天,无痛分娩在中国是这样一个状态?胡灵群曾把这个疑问抛给了他的两位美国朋友——波士顿麻省总院的产科医生哈罗德•马克尔维兹和加州大学旧金山分校医学院产科麻醉主任帕梅拉•弗勒德。

「一男一女,一个产科,一个麻醉科,在不同地点,相互也不认识的两个人」,却给出了一个惊人相似的答案:要看病房里躺的是谁。「产房里是产妇,一个女性群体」

安全性和效果之争

2008 年的无痛分娩中国行团队中,随队的翻译,北卡罗来纳大学的彭萌萌记录道:「我和一位医生在值班时遇到了一例产妇婉言拒绝了分娩镇痛。追问原因时,那位产妇说,没听说过,不知道什么东西,我(的产程)也差不多了。」

「在这里,很多产妇,甚至医护人员都不知道无痛分娩对母婴的好处,好像谈的多是负面的东西。」彭萌萌在笔记中写道。

尽管已经有了很多循证医学证据支持无痛分娩的安全性,为了避免所谓的「不良影响」,在剧烈的产痛下,大量的国人选择了剖宫产。

2011 年,人民日报的《剖出来的世界第一,为何剖宫产高烧不退》中,提到中国的剖宫产率 46.2%,位居世界第一,「怕疼」是很多产妇要求剖宫产的一个重要原因。

无痛分娩真的可以完全无痛吗?这涉及到很多数字,以及分寸的把握。希望达到的镇痛效果中,专业人士认为最理想的一种是感到子宫收缩但不痛,但除此外,因为剂量和个体差异的原因,产妇们会有各种反应:感到三分痛、感到比以前缓解一些、能行走的分娩镇痛,或是,感觉不到任何东西。

一项美国 2000 年左右的研究显示,大约有 12% 的产妇仍能感到疼痛指数大于 3 的痛感,这其中,开始有效又(随着宫缩增强)变成无效的占 6.8%。在中国,柳州市妇幼保健院的一份统计报告显示,89% 的产妇可以得到完全满意的全程无痛分娩。

中国产妇于家属对无痛分娩最大的担忧在于它的安全性,会不会对胎儿有什么影响?

复旦大学附属妇产科医院(上海市红房子妇产科医院,以下简称「红房子医院」)麻醉科主任黄绍强表示:「现在的硬膜外麻醉所用的浓度只有手术麻醉时浓度的 1 / 5-1 / 10,到达胎儿的剂量微乎其微,其作用可以忽略不计。」

在由哈佛大学医学院布列根妇女医院的产科主任编写的一本小册子中提到,硬膜外间隙注入药物,不是直接进入血液循环,进入胎儿体内的药物是极其微量的。「生孩子过程中使用的口服、肌注、静脉等其他途径给的药物的一部分是要通过胎盘进入胎儿体内的,硬膜外给药最大的不同是胎儿接触镇痛药物的微量性,这已经是众所周知的了」。

在那间产房,大部分麻醉医生都是男性——劳动强度太大。

黄绍强向我讲起一些麻醉的细节,「产程的早期只需要一些小剂量的低浓度的就够了,越到产程后面,宫缩越来越强,频率也越来越频繁,这时我们通常采取的是增加剂量,但有时剂量增加也不一定够,这个时候需要的其实是稍微把那个浓度调高」。然而因为人力的原因,这一点很难达到,「我们只能尽可能的去个性化,但大多数可能做不到。」在这间产房,大约有 60%-70% 的产妇可以享受到无痛的服务,「除了禁忌症、产程进展过快,以及一些特殊的个人原因,基本上,只要有要求,我们就会给她们上」。

在黄绍强的办公室,我看到了那套被很多产妇形容为让人「从地狱到天堂」的硬膜外设备。

一个女士坤包似的小盒子,负责均匀地向产妇体内泵入麻药,一根细线连着一支可以按压的控制器,刚好握在手心,产妇在镇痛效果不足时按压便可额外泵入麻醉药物,增强麻醉效果,还有穿刺用的针管、透明的软管。操作时,产妇身体蜷成虾状,穿刺针穿过产妇腰部的脊椎孔,将一根细小的导管导入硬膜外腔——那是脊髓腔外的一个充满神经根的潜在腔隙。

白天,红房子医院的产房不是很繁忙——前一天的夜里,那里出生了 5 个婴儿。整个上午,待产床上只有零星几个产妇,安安静静的。这安静得益于无痛分娩的采用,「从前的产房,大老远就能听到,杀了我吧,医生,给我剖吧」,产房护士长的毛丽萍这样告诉我。这里的医护人员口袋里都揣着一张「疼痛程度数字估量表」,如果产妇达到了上面「中度疼痛,轻度影响睡眠」的 3 分以上,就可以进行分娩镇痛了。

「经常的情况是,我们问产妇,疼痛程度 1 - 10,你觉得自己是第几级?她们回答,我觉得是 200 级,赶紧给我上无痛吧」。她说,「从前产妇疼痛的时候,我们去安慰、沟通,其实比较苍白、无力。上了无痛,产妇不会大喊大叫了,不需要消耗过多体力去抵御疼痛,产力得到了积累,参与度和配合度好了很多」,这位在红房子工作了 20 多年助产士很注重生产过程中产妇的「参与度」,她认为,上无痛提升了产妇在分娩中的参与度。

无痛分娩会不会拉长产程,导致不得不转剖?红房子医院产房主任徐常恩的回答是并没有发现这一点。他反倒觉得上无痛可能让产妇宫口开得更快,「有时候,肚子一疼,人就容易无意识地往下用力气,力气用早了,宫颈血液回流就容易受阻,宫颈肿胀,开宫口就更难了。打了无痛之后,放松了,宫口反倒会开得更快。」目前,红房子医院的剖宫产率大约有 35%,「剖宫产率的降低有各种原因,但如果没有无痛分娩,剖宫率想达到低于 40% 还是很难想象的」,徐常恩这样说。

在一项涉及不同国家、多家医院和 37000 名产妇的调查中发现,有些医院的硬膜外镇痛率在短期内发生了 5 - 10 倍的增长率,但剖宫产率并没有随之增加。

另一项基于石家庄 20000 余例和温州 15000 余例两个大型产妇数据的研究发现,使用镇痛后,产钳的使用率没有发生变化,剖宫产率却是下降的。无痛分娩并没有增加产伤,反而由于母亲侧切率的急剧下降而减少了母亲的产伤。

除了镇痛,为每间产房配置一个 24 小时的麻醉医生,还是为了保障安全。胡灵群认为,产科里的麻醉医生就像 ICU 里的监护医生,产科医生负责与孕产相关的事宜,而麻醉医生负责管理产妇的疼痛,以及监护产妇的各项生命体征。事实上,他希望通过无痛分娩的推广,产科麻醉的发展,开展成为了世界围产医学主流的团队医学,全面提升母婴安全。

分娩过程蕴含着许多无法预期的风险,常见的,譬如胎儿宫内窘迫或是产妇的大出血,《国际妇产科学期刊》在一篇评论中曾指出,分娩急救是「安全孕产拱门上的拱心石」。在美国的麻醉学界,硬膜外镇痛管被认为是「预见性医疗」的一个范例——全身麻醉下做剖宫产的产妇死亡可能性大,而如果预先放置这根「保命管」,产妇的安全性也就有了更多的保障。

在紧急情况下,尽快将胎儿娩出的即刻剖宫产,高危病人(例如二胎瘢痕子宫阴道试产)没有硬膜外镇痛的保驾护航,有需要尽量避免剖宫产简直难以想象。美国的保险公司甚至强行规定,产妇必须在有麻醉医生 24 小时驻守的产房,才并需要分娩镇痛,才允许进行(剖宫产后)瘢痕子宫阴道试产。

源于分娩镇痛,致力于母婴安全的产科麻醉,始于对女性的关怀,最终让母婴安全提高到全新的水平。

「如果仅仅将产科麻醉定位于分娩镇痛,仅仅着眼于降低无医学指征的剖宫产率,这是远远不够的。」

在中国,这一点尤其有现实意义。这里昔年曾有 46.2% 的剖宫产率,二胎政策后,那批女性又一次成了孕产妇的一个重要组成部分,发展产科麻醉,开展团队医疗,普及现代产房对二胎全面开放的今天,尤其有现实意义。

减少女性的痛苦不划算?

对于大部分中国产妇而言,「无痛」还往往是可遇而不可求的稀罕事儿。

在 2004 年《人民日报》的文章中,曾讨论了无痛分娩技术难以开展的原因,麻醉医生缺乏;需要医院增加投入,降低的剖宫产率却减少了医院收入;政府部门又采取了不赞成不反对,「让技术自己说话」的策略。

目前的中国,「无痛分娩」通常被作为一种「奢侈品」而非基本医疗需求,只有极少数的地区,比如珠三角,把这项技术列入了医保范围,在某些地区,无痛分娩甚至尚未列入收费目录。

通常,妇产专科医院的无痛分娩做得比综合性医院好,据说,这是因为综合性医院的麻醉科需要承担各个科室的手术麻醉任务,很难分出人力和精力到产房去做(看上去不那么紧急的)分娩镇痛工作。然而,综合性医院的危重产妇更需要产科麻醉的保驾护航。

《天空的另一半》中,作者无奈地写道:「孕产妇的投资,不可能跟其他种类的卫生工作一样符合成本效益原则。」

从整个社会来看,这项技术最大的益处是减少女性在生产时所遭受的痛苦,而非降低死亡率——尤其是和疫苗、传染病防控相比。

因为在降低孕产妇死亡率方面,中国取得了令世界瞩目的成就,到 2012 年,中国的孕产妇死亡率达到一个 10 万分之 24.5 的低值。

在中国现行的公共政策评价体系里,死亡率的降低是一个重要的指标——已有数据表明,麻醉医生进产房可以降低孕产妇死亡率,但在目前的孕产妇死亡率基数下,这种降低又显得不那么明显——女性舒适度的提升似乎并不在这个考量范畴里。

而与医院而言,它需要增加对产房与麻醉医生的投入,又几乎不带来什么产出。于是,对单个医院而言,分娩镇痛成了一项不划算的投入。

为什么还要推进实施无痛分娩?

「产妇对分娩最大的担心便是疼痛,作为一个管理者,如果从患者的角度来看,你就不会觉得不划算了。」上海市第一妇婴保健院的前院长段涛这样回答。就像上上世纪辛普森断言分娩镇痛只是个时间问题,段涛对这项技术列入收费目录和医保目录也充满信心。

美国的妇产科学院发布于 2004 年的一份共识文件中写道:「分娩造成了大多数产妇剧烈的疼痛,在我们医生的眼皮底下让产妇经历如此剧烈的疼痛而不给予已被证实是安全有效的镇痛治疗是不人道的」。

也是在 2004 年,在新华社写到无痛分娩的那篇文章的结尾引用了中国社会科学院专家李银河的话:产妇分娩是否痛苦,反映了一个社会的文明程度。为产妇减轻痛苦,是对生命个体的尊重,也反映了一种生育文明。


参考文献:

  1. 《你一定要知道的无痛分娩——来自哈佛的完全解答》
  2. 《你一定要知道的无痛分娩——发生在你身边的故事》
  3. 《你一定要知道的无痛分娩——「中国行」先待产房教程》
  4. 《天空的另一半》
  5. No Pain Labor & Delivery: A Global Health Initiative’s Impact on Clinical Outcomes in China
这是丁香医生新开的专栏「偶尔治愈」(微信公众号:to-cure-sometimes),我们希望记录这个时代人和疾病、衰老、死亡相抗争的故事,虽然医学是偶尔治愈,常常帮助,总是安慰,但在被这三个终极敌人战胜之前,我们仍然可以选择和它相处的方式。
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