关节痛诊疗的陷阱：布鲁氏菌病

关节痛、骨骼肌肉疼痛是风湿科医生最常面临的挑战。但卫生部审定《内科学》教材讲授的经典关节炎疾病只有：风湿热、类风湿关节炎、脊柱关节炎、骨关节炎、痛风。很显然，病友们并不会按图索骥的罹患疾病。真实临床工作里还有很多教科书没提及，但却并不少见的关节炎疾病。因此，我们开展「关节痛诊疗的陷阱」系列主题讲座。

布鲁氏菌病（brucellosis）

布鲁氏菌是不能运动的需氧短小杆菌，兼性细胞内寄生，其直径和长度分别为 0.5-0.7μm 和 0.6-1.5μm。在 8℃ 条件下，布鲁氏菌可在牛奶中存活长达 2 天，而在冻肉中则可存活长达 3 周，在山羊奶酪中则可长达 3 个月。如果土壤潮湿，则随动物排泄物排出的布鲁氏菌可维持存活的时间超过 40 天。

布鲁氏菌病是一种人兽共患性感染，通过接触感染动物（如绵羊、牛、山羊、猪或其他动物）的体液，或接触感染动物的食物制品（如未经巴氏消毒的牛奶和奶酪）而传播给人。

（布鲁氏菌，图片来自 Shutterstock）

一，流行情况

该病已波及到世界五大洲，在 200 多个 国家中已有 160 多个国家和地区有人畜布鲁氏菌病的存在和流行。它是全世界分布最广泛的人兽共患病。该病于 20 世纪 30 ～ 60 年代在世界上有较严重流行，70 ～ 80 年代末疫情趋于下降，但 90 年代后又卷土重来。

1905 年 Boone 首次在重庆报道 2 例布鲁氏菌病。 此后，相继在福建、河南、北京、内 蒙古、吉林、山东、河北、甘肃等省区的人畜中发现布氏菌感染及布鲁氏菌病患者，并从感染的人、羊、牛中分离到布氏菌。

新中国建国后比较重视该病的防治工作。我国布鲁氏菌病在 20 世纪 50～60 年代曾严重流行，1963 年发病率达到顶峰，发病率为 1.77/10 万，流行范围波及全国 28 个省。由于国家 70 年代到上个世纪末，推广实行了一种广泛免疫家畜的防治措施，使布鲁氏菌病发病率降至 0.3/10 万。2000 年以后，中国畜牧业发展迅猛而防疫部门有些放松，布鲁氏菌病发病率迅速上升，现已超过了历史上最高年份 1963 年的发病率。近年来，布鲁氏菌病发病人数呈波动状态，2009 年，全国 25 个省有病例报告，新增 35816 例，布病发病率为 2.7/10 万。考虑到国内疾病报告系统的固有缺陷，实际上发病率应该更高。

二，易感染人群

主要是能接触到活牛羊生畜者：牧区农民、兽医、牛羊奶加工厂工作人员、屠宰场工作人员、皮毛加工厂工人、贩卖牛羊肉者等。

（布鲁氏菌病的传播）

三，临床特征

布鲁氏菌感染的潜伏期通常为 1-4 周，偶尔可能长达数月。轻则可表现为无症状疾病，重则可表现为重度和/或致死性疾病；总结来看，其临床和实验室特征差异较大。妊娠期布鲁氏菌病增加流产、早产、以及宫内感染伴死胎的风险。

大体上布鲁氏菌病可分为急性期、慢性期两个临床症候群。

1，急性期

隐匿起病的发热、盗汗（汗液带有一种强烈的、特殊的霉味）、疲劳乏力、体重下降是它最常见的症状。由于全身各个系统脏器受累，从而有各个系统的临床症状。

• ①骨骼、肌肉系统：关节痛、肌痛、腰痛；甚至有脊椎旁、腰肌等部位脓肿。
• ② 神经系统：头痛、头晕、抑郁较为常见；急性或慢性脑膜炎、脑炎、脊髓炎、神经根炎和/或累及脑神经或外周神经的神经炎等发生率相对少。
• ③泌尿生殖系统：睾丸炎和/或附睾炎最常见。前列腺炎、膀胱炎、间质性肾炎、肾小球肾炎，以及肾脏、睾丸或输卵管卵巢脓肿等表现则较少见。
• ④肺部受累：支气管炎、间质性肺炎、大叶性肺炎、肺部结节、胸腔积液、肺门淋巴结肿大、脓胸或脓肿。
• ⑤消化系统：肝炎最常见，消化不良和腹痛不少见；肝或脾脓肿、胆囊炎、胰腺炎、回肠炎、结肠炎和自发性腹膜炎等则少见。
• ⑥血液系统：贫血、白细胞减少、血小板减少，全血细胞减少和/或弥散性血管内凝血。
• ⑦皮肤：斑疹、斑丘疹、猩红热样皮疹、丘疹结节性皮疹或结节性红斑样疹、皮肤溃疡、瘀点、紫癜、肉芽肿性血管炎和脓肿。
• ⑧心脏和眼睛：相对少见，心内膜炎、心肌炎、心包炎、动脉内膜炎和葡萄膜炎。

必须提醒的是，很多不明原因发热是由布鲁氏菌病所致。病人或许除发热外无其他任何特征性症状。实际上，体格检查也是表现多变且不具特异性。虽可观察到肝肿大、脾肿大和/或淋巴结肿大，但并不具有强的指示性。

2，慢性期

慢性布鲁氏菌病患者的临床症状往往缺乏特异性。对于曾经明确为急性布鲁氏菌病者而言，医生相对容易想到「布鲁氏菌病」慢性期的诊断。但的确不少病人未能明确急性「布鲁氏菌病」而走向慢性。这时的诊断是困难的。

慢性「布鲁氏菌病」主诉症状有：间歇性背痛、关节痛、发汗、精神、神经症状和葡萄膜炎。随着病情进展，骨骼关节破坏慢慢呈现。虽然脊柱（尤其是腰椎）破坏较为常见，其他大关节、小关节骨骼破坏见诸报道。

（布鲁氏菌病MRI，图片来自 http://www.emedmd.com/content/brucellosis）

四，诊疗思考

布鲁氏菌病是一个全身受累的疾病。其症状多种多样，发热、骨骼肌肉症状突出等特征都容易让医生们想到风湿性疾病。作为专业风湿科医生，视野比较开阔，不能仅仅想到我们自己专科的疾病，其他常累及骨骼肌肉的疾病也应在鉴别诊断目录里。

参考资料：

1. 崔步云，尚德秋. 近年全国人间布鲁氏菌病疫情概况及分析[J]. 中国人兽共患病学报. 2004，20(s1) ：12-14.

2. 成岩，白靓，张树军. 我国布鲁氏菌感染的研究现状及展望[J]. 内蒙古民族大学学报（自然汉文版）. 2012，27(3) ：343-346.

3. uptodate 文献数据库