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专业人士应该守护住理性的底线——关于「孕妇跳楼事件」的长篇大论

专业人士应该守护住理性的底线——关于「孕妇跳楼事件」的长篇大论

和过去的孕产妇死亡一样,榆林一院孕妇跳楼事件,总是可以引起舆论极大的热情;同样,和过去的孕产妇死亡一样,事件本身并不重要,大家只是想要借助这个事件来表达自己的看法,女权,人权,直男癌,恶婆婆,诸如此类;相信还是和过去的孕产妇死亡一样,「忘却的救主」很快就会降临,事情也很快会过去,大家又会有新的热点去追逐,又会有新的情绪去表达。

但是,这毕竟是一个孕妇的生命,她不应该仅仅作为一个看客的谈资而存在。随着一些事件细节的披露,作为一个妇产科医生,我想拨开这些舆论的泡沫,从医疗的专业角度,尽可能理性的分析一下这个事件。


全文6000字,主要分以下几个部分,可以挑感兴趣的阅读:

一、 事件中涉及到的一些产科问题的医学科普。

二、 事件中各方可能存在哪些问题。

三、 这次事件可以让我们总结出怎样的教训,从而可以在以后改善。


一、事件中涉及到的一些产科问题的医学科普。

很多讨论或者争论,只是信息不对等的结果,大家只是在自说自话,而并不清楚专业上实际发生了什么。如果把专业的内容理清楚说明白,我们就可以停止一些无谓的争论,而把焦点放在真正重要的问题上。

所以,首先要理清专业信息。

1. 剖宫产和阴道分娩

这次事件的焦点,似乎在于:「到底是谁拒绝了剖宫产?」但是,这并不是一个正确的问题。因为这个问题是有前提的,那就是,首先,这个孕妇应该需要做剖宫产,然后,如果谁拒绝了,那才是错误的。

但是,这个前提是不是存在,我们并不清楚。

对于分娩来说,绝对不是「剖宫产更好」或者「阴道分娩更好」,这么一个简单的选择题。孕妇和胎儿的身体状况,产程进展过程中的各种变化,都对分娩方式的选择产生了巨大影响。可以这么说,到底应该怎么生,这是贯穿一个产科医生整个职业生涯的问题。

田吉顺:生孩子顺产还是剖腹产好?这是五年前写的一个回答,现在可以拿出来再看一下。

如果一定要用简单的话说,那就是,选择对母亲和胎儿总的风险最低、获益最大的方式;做出决策的人,主要应该是医生。

是的,我没有写错,决策人不是孕妇,也不是家属,而是医生。

因为,分娩方式是一个非常专业化的医学问题。就好像对于癌症化疗的病人,你自己能判断使用什么药,以及药物剂量吗?你的家属能判断吗?并不能,你需要的是医生的专业建议。

如果在使用药物上,不能由患者本人或者家属来决策,那同样是医学的专业问题,分娩方式也应该交给医生决策。

这里就牵扯出两个问题:患者的权利,医生的担当

很多人问,难道孕妇本人想做个剖宫产都不可以吗?

孕妇要求剖宫产(Cesarean Delivery on Maternal Request),这是一个临床上的热点问题,同时也是一个争议问题。也就是说,剖宫产手术,是不是一个孕妇自身的权利。

其实,任何在患者身体上的处理,患者本人都有绝对的权利,他们有权利最终决定自己是不是接受这样的处理。也就是说,医生可以给出建议,但是患者有权利不接受这个建议。这一点毫无争议。

但是,患者是不是有权利要求在自己身体上进行处理呢?或者说,当患者要求给自己进行可能不利于自己的操作时,医生是不是也要按照患者的意愿去做呢?

说个极端的例子,一个健康患者因为抑郁想要自杀,他要求医生给她静脉注射氯化钾帮助死亡,医生应该做吗?

我想答案应该是很清楚的,这个时候,医生要做的当然不是满足这个患者的要求,帮助他自杀,而应该去缓解他的抑郁症状。

现在,一个健康的孕妇,因为自己的各种担心,而要求医生给她做剖宫产手术,医生应该做吗?

在临床中,确实经常会碰到孕妇要求剖宫产的情况,而她们之所以提出这样的要求,并不是出于自身权利的考虑,而只是对某一方面的过度担心:比如怕痛,怕阴道脱垂,怕顺转剖,怕宝宝窒息,诸如此类。这其实只是产前焦虑的表现,而不是剖宫产指征。

在这个问题上,我认为对于医生来说,要做的不是简单的顺从孕妇要求,而是提供足够的信息,并且给出对孕妇最有利的建议。

只不过,这个要求确实很难做到,因为,这需要医生的担当。

毕竟,生孩子是一个不确定的过程,你不能提前预知结果。医生能做的,只能是根据当时的情况,按照专业原则作出判断,选择风险最小的那个——风险最小,但不是没有风险;风险大小,只是意味着出现概率的大小。

只要医生处理的病人足够多,再小的风险也可能碰上,但是医生不知道会在什么时间,在哪个病人身上碰到。

当孕妇要求剖宫产时,而且很多时候,家属也会要求,如果医生拒绝了孕妇或者家属的要求,就相当于风险转嫁到自己头上。一旦最终结果不理想,那医生就要面临麻烦。

其实,在医生角度来说,简单的顺从孕妇要求,并不是最佳选择。因为毕竟风险还是有大小的,如果孕妇根本就没有剖宫产指征,那么去做剖宫产的话,医生其实是承担了更大的风险。只不过,因为是顺应了孕妇的要求,好像责任要孕妇或者家属承担。但事实上,还是要医生承担,因为只有医生才是那个知道专业知识的人。

对于这次跳楼事件,最终结果是没有做剖宫产,孕妇跳楼了。我们假想一下,如果医生做了剖宫产,结果产后大出血,或者羊水栓塞,产妇死亡了,那会怎么样?毕竟,剖宫产手术会增加羊水栓塞的风险,如果那样的话,是不是谁要求剖宫产,谁就是罪人了?

所以,分娩方式怎么选,到底要不要剖宫产,应该由医生根据专业情况做出判断。医生要做的,是严格遵守医疗原则,给出专业的建议。


2. 巨大儿

这次事件医院声明里说,胎儿是「巨大儿」,所以需要剖宫产。关于巨大儿给出的依据是,B超测量双顶径9.9cm。而且声称,足月胎儿双顶径不超过9cm。

这是不符合专业性的。

首先,巨大儿的诊断标准,不应该单纯根据双顶径判断。其次,9.9cm的双顶径,只是稍微偏大一点,但还没那么夸张。40周胎儿双顶径平均值是9.5-9.7cm,这大了2mm的双顶径,真的不是多大问题。

而所谓足月胎儿双顶径不超过9cm,那就更不对了。事实上,超过37周的足月胎儿,如果双顶径不到9cm,我们都要担心会不会是宫内发育偏慢了。

而且,即使是巨大儿,如果没有妊娠期糖尿病,骨盆条件良好,即使8斤也可以阴道分娩。从对医院产科医生的采访来看,孕妇身高164cm,骨盆情况良好,当时医生也判断其实是可以自己生的。

3. 脐带绕颈

入院时签的知情同意书上说,有「脐带异常?」。看了对医院产科医生采访才知道,这个脐带异常指的是脐带绕颈一圈。

脐带绕颈是正常的!

脐带绕颈是正常的!

脐带绕颈是正常的!

重要的话说三遍都不够。脐带绕颈是正常现象,绕颈一两圈都正常,不会引起什么问题,更不是剖宫产指征。当有孕妇因为脐带绕颈而紧张焦虑时,医生要做的,应该是告知实情,缓解焦虑,而不应该添油加醋。

事实上,国外B超检查根本就不查有没有脐带绕颈,因为这个真的

不!

重!

要!

4. 分娩镇痛

大家都知道生孩痛,而且是非常痛。但是,因为痛的人实在太多了,于是大家反而不当回事了。

既然大家都痛,那就忍着吧?

但是,这句话逻辑上很奇怪。既然大家都痛,难道不是应该给大家止痛吗?

这似乎真的和社会文化有关。在欧美国家呼吁将疼痛作为第五生命体征的时候,国内并没有给予疼痛足够的重视。也就是说,不仅仅是对于产妇,在整个医学领域,我们对于镇痛的重视程度都不够。

其实,分娩镇痛的方法有很多,包括药物性和非药物性的。药物性的镇痛,主要是硬膜外麻醉,也就是所谓的无痛分娩。丁香医生的这篇深度报道,是我看到过相关内容中写得最好的,没有之一,强烈推荐!

这可能是对母亲最伟大的医学发明,中国却只有 1% 产妇享受过

至于非药物镇痛,包括自由体位,导乐陪伴,调节呼吸等等。镇痛效果不如药物,但是,在可以享受无痛分娩的女性只占1%的情况下,国内可能真的只能先从这方面下功夫了。

5. 产前焦虑

这其实是最被忽视的一个方面。

很多人都知道产后抑郁症,其实,产前抑郁和焦虑,无论从发病率上,还是从程度上,都比产后抑郁更严重。

至少70%-80%存在孕期焦虑情绪。这个焦虑指的是,不由自主的为不会发生,或者很小概率发生的事情而担心,进而影响生活质量。在没有什么症状和检查正常的情况下,你有没有担心过流产早产,有没有担心过畸形,有没有担心过胎儿有危险,然后进行各种各样的检查求证。

适度焦虑并没什么问题,但是如果明显影响生活质量,甚至带来躯体不适,那就是异常了。只不过因为发生率太高,所以大家不觉得这是异常。

到了分娩期,这种焦虑情绪到达顶峰。但是,这时候大家的关注点又都到了疼痛上,以为疼痛才是对产妇最大的打击。

其实,疼痛只是一个方面,另一个方面,是「不知道疼痛什么时候才能结束」的无力感,这种无力感会使产妇笼罩在巨大的恐惧之中。

很多产妇这时候只有一个想法:只要让我最快的结束这场经历,让我干什么都行!

很多产妇的理性,在身体和心理的双重打击下,被彻底击溃。

有些产妇在这个时候会做出一些出格的举动,比如骂人,焦躁不安,甚至撕咬,这正是这种双重打击的结果。

所以,在这种情况下,如果产妇提出剖宫产,医生是需要认真评估的,不能被产妇的要求带走,必须作为专业人士冷静的坚守原则。同时,也应该给于足够的支持,尽可能的解决问题。

遗憾的是,这种心理上的需求,被剧烈的疼痛掩盖了,无论是医生还是家属,都没有给于足够的重视。


二、事件中各方可能存在哪些问题。

虽然有了一些采访,但是整个事件的信息还是有限,我们只能从已经披露出来的信息中做出一些推断。

1. 医生

医院的声明说,这次事件和医院完全没有关系,这有些急于为自己开脱了。从现有信息来看,很难认为医院毫无责任。

比如前面提到的,对产妇产程的关注以及心理上的安抚。

另外很重要的一点,孕妇到底有没有剖宫产指征?如果有,到底是什么?而目前医院提出来的,都不能作为剖宫产指征。

如果这个孕妇有很强的剖宫产指征,医院应该很容易就把这一条列出来,而不至于说些双顶径9.9cm、脐带绕颈这样的理由。而且,从医院提供的护理记录单来看,孕妇当时宫口近开全,也就是马上可以进入第二产程用力了。而且接受采访的产科医生也说,她查了宫口,进展还正常,她也认为「不是非要剖腹产」。

基于以上信息推断,孕妇当时的情况并没有很强的剖宫产指征,是可以阴道分娩的。因此,从医生角度上说,医生并不想给她做剖宫产手术。

2. 家属

家属方面提供的信息有限,而且主观信息居多,因此难以做出合理推断。

不过,作为外行来说,整个分娩过程中,家属应该是不清楚发生了什么。而且,在产程进展良好,孕妇身体情况良好的情况下,为了产妇和孩子双方的利益,家属应该也不想做剖宫产。

3. 孕妇

作为死者的孕妇,大家都不会去作讨论,毕竟要给与逝者应有的尊重。但是,既然是一个自杀事件,那么死者当事人,也是重要的一方。

从前面分析来看,当时的情况是,产妇身体状况良好,产程进展也还可以,无论是医生还是家属,从产妇自身利益出发,都不想做剖宫产。而唯一想要做手术的,就是产妇本人。

而产妇本人之所以想要手术,是因为前面提到的,在疼痛和恐惧的双重折磨下,她的理性被击溃了。

医生和家人都没有给到足够的支持,都没有满足她的要求。她的恐惧和痛苦完全无处排解,最终崩溃,做出了这么一个极端的选择。

其实,类似这样的情况,在临床上一点都不少见。因为产前的焦虑是非常普遍的,很多产妇分娩时吵着要剖宫产,看上去好像是要脱离疼痛,实际上是想尽快结束这场折磨,脱离恐惧。

这种时候,产妇是失去理性的,医生通常会去和家属沟通,然后和家属一起安抚产妇。甚至会用些欺骗的手段。比如,再过1个小时,你就能生出来了(其实,可能再过2个小时也不行)。比如,这么用力,在屏3口气就给你接生啦(其实,可能再屏30口气也不行)。这样一个确定的目标,会让产妇看到希望,让她有个盼头,她会继续忍受下去或者努力下去。

所以,虽然临床上经常会出现这种产妇要求剖宫产,但是最终被拒绝的情况,但类似的极端事件确实是很罕见的。我们总是要找个方法去解决问题。

说到这里,大家会感觉,我这是在把脏水往产妇身上泼,是对死者的不尊重。事实上,这不是什么泼脏水的问题,产妇当时的状态,已经不是她本人了,她被一种极端的心理状态所驱使,最终做出了一个极端的选择。

这其实是心理疾病带来的结果。

当我们的心脏受到严重创伤时,会因为心脏功能的严重损伤而失去生命。这时候,我们会说,是心脏的问题,夺取了患者的生命,而不会说是患者这个人不好。

同样的,当一个人的精神受到严重打击时,她的心理也受到了严重的损伤,这个损伤指引着她,终结了自己的生命。这同样是疾病夺走了她的生命,只不过疾病是来自于她的心理,我们同样不能说是患者这个人不好。

躯体上和心理上的疾病,都会威胁生命。我们要做的,是如何治疗和缓解疾病,而不是去做什么好坏的价值观评判。

真的不要小看这个焦虑情绪,不要觉得「她怎么能如此失去理智呢?」就好像远远的观赏悬崖,和自己身临峭壁之上,感受是完全不同的。

任何人,都会有被焦虑和恐惧打败的时候,只是不同人的临界点有所差异而已。


三、这次事件可以让我们总结出怎样的教训,从而可以在以后改善。

当出现这种死亡事件时,我们本能的是要找到「凶手」,要找到负责的那个人,这其实是一种「复仇」的心态。好像找到凶手,严惩凶手之后,逝者就可安息,问题就会得以解决。

但是并非如此。

其实很多事情,我们找不到那个「凶手」;而找到凶手,也不意味着问题的解决。

尤其是医学上,人类可以解决的问题实在有限。既然我们并不能如我们所想的把握自己的命运,那么又可以为一个人的死亡承担多少责任呢?

这么说,并不是说要为哪个人开脱,责任当然是要承担的;但是,在我们「追凶」的过程中,也应该保持理性,而不能让人承担过度的责任。

我相信,在整个事件中,医生和家属,没有一个希望产妇死去,如果他们知道会是这么一个结果,他们一定会是另外的选择。而对于产妇来说,如果当时她的理性没有被击溃,她也绝不会做出这样的决定。但是没有如果,毕竟事情已经发生。

所以,对于这样的事情,我们的目的不是追责,而应该是尽可能的发现问题,然后考察在我们的能力范围内,哪些可以做的更好,怎样才能尽可能的避免类似事情再次发生。

我想,这才是对逝者最大的告慰。

既然是医疗事件,我想最需要反思的,应该是医务人员。毕竟,我们确实对产妇的心理建设没有足够的重视,我们也没有对产妇的疼痛,给予最大程度上的缓解。这不是哪个人的问题,而是在现今的国内医疗领域,普遍存在的情况。

如果因为这件事,我们可以对孕妇心理给予足够的重视,甚至可以因此而推进国内无痛分娩的开展,我想,这都会是有意义的事情。

对于医患双方来说,医生要做的是担当,家属要做的是理智。但是这两点,对于这两个群体来说都太难了。更多时候我们看到的,是担当的医生被不理智的家属讹诈侮辱,理智的家属被不敢担当的医生欺骗而承担更大的损失。

确实,对于处在事件之中的人来说,为了自身利益,人性的弱点总是会被凸显出来;这种情况下,当事双方哪怕有一点担当或者理智,都是不容易的。但是,对于诸位看客来说,我们没有牵涉其中,我们要做的,不应该是推波助澜添油加醋,那样做无助于问题的解决;而是应该尽可能的创造环境,让医患双方能够有机会付出一点担当和理智。

而作为医疗专业人士,我们要做的,应该是尽可能的守护住理性的底线。

毕竟,在疾病面前,我们都是弱者;相互扶持一把,或许才可能更好些。

编辑于 2017-09-09

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