此重疾非彼重疾——说说重疾险中的重疾

此重疾非彼重疾——说说重疾险中的重疾

1

重疾险,顾名思义就是保重大疾病的。但是重疾险中定义的重大疾病和我们平常理解的重大疾病是有区别的。这篇文章就来说一说重疾险中的重疾——此重疾非彼重疾。

关于重疾险中的重疾,中国保险协会和中国医师协会专门在2011年专门制订了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》文件来进行规范,在这份文件中,对25种重疾做了标准定义,其中前6个重疾是所有重疾险必须包含的,其他19种重疾保险公司可以选择包含或不包含,但是如果包含的话,对重疾定义的条款内容必须和《规范》保持严格一致,且必须按照《规范》中的顺序排列,放在其他重疾险的前面。实际上现在市场上主流的重疾险产品都包含了《规范》中定义的25种疾病。在这篇文章中,主要对《规范》中列举的25种重疾进行分析说明。


2

重疾险中的重疾虽然有保险协会专门规范,但是既不是一般医学意义上的重疾,更不是某些保险销售人员宣传的“确诊即赔”。在购买重疾险中,一定要对条款中的重疾定义仔细了解,避免后期理赔时出现的理解偏差。为了说明什么是重疾险中定义的重疾,我们选择两个重疾定义来说明。

首先看脑中风后遗症这个重疾案例,在《规范》中是这样定义的:

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:

(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;

(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;

(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

从《规范》的定义可以看出,脑中风后遗症有三个要素:

1、 必须发生事实上的脑中风;

2、 必须有所列举的三种后遗症之一;

3、 必须在脑中风确诊180天之后才可以申请理赔。

只有全部满足这3个要素,才可以算作是重疾险中的重疾,保险公司才会予以理赔。如果只是发生脑中风,但是没有出现所列举的三种后遗症的情况,就不能算是重疾也得不到重疾理赔。但是现在很多重疾险产品不仅保重疾还保轻疾,可以按照轻症申请理赔的。

为了加深对这个重疾的理解,我们可以看下轻症中“轻微脑中风”的定义(该定义随机选择某重疾险产品条款,并非保险协会或其他官方指定)

实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现,并接受住院治疗,头颅断层扫描(CT)、核磁共振(MRI)等影像学检查证实存在对应病灶,确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞,在确诊 180 天后仍然遗留一肢或一肢以上肢体肌力Ⅲ级或Ⅲ级以下的运动功能障碍。

从这两个定义的对比可以看出,同样的一种疾病,产生的后遗症的程度不同对应的定义就不同。如果是肢体功能完全丧失,则是重症;如果是三级运动功能障碍就是轻症。

(能完成运动并能克服充分的阻力与健侧相近,为5级肌力;能对抗并仅能抵抗肢体自身重量完成动作,为3级肌力;如无明显运动可见,但能触到肌肉收缩,为1级肌力;如无可感觉到的肌肉收缩,则为0级肌力。)


另外补充说明下,重疾中的脑中风与我们平常常见的脑梗是有很大区别的。脑梗与脑中风后遗症在保险上是两种不同的定义,主要是程度之别。很多脑梗患者经过一段时间治疗,就可以康复。以腔隙性脑梗为例,约80%的病人在5年内不会复发,及早发现手术完全复原的机会很大,算不上是重大疾病。而脑中风后遗症则是严重的脑梗,患者在一段时间后出现了功能性障碍,这才是重疾险中的重疾或者轻症。


3

再看另一个重疾的定义:主动脉手术,《规范》中的定义如下:

指为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉,不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。 动脉内血管成形术不在保障范围内。

关于这个重疾,在前几年出过一个新闻。有投保人购买了某公司的重疾险之后得了主动脉瘤,而且这个主动脉瘤就长在胸腹交界处,根据医生的诊断需要尽快进行主动脉手术。这个投保人想起当时销售人员说的“确诊即赔”,于是就拿着保单找到保险公司申请理赔,结果被拒赔。保险公司拒赔的理由是:必须实施了开胸或开腹的切除手术之后才能理赔。双方发生争执差点闹上法庭。
这个事件中的孰是孰非不在这里讨论的,只说条款本身。按照《规范》的定义主动脉手术也有三个要素:

1、 主动脉是指胸主动脉和腹主动脉;

2、 必须实际实施了手术;

3、 不包含动脉内血管成形术

和之前说的脑中风后遗症一样,只有三个要素全部具备才能算是重疾险中的主动脉手术重疾,缺一即不能理赔。


4

如果我们对《规范》中的25类疾病进行归纳的话,可以按照以下3个标准来进行归类:

1、 确诊达到疾病程度(要求有明确的医学诊断指标):恶性肿瘤、急性心肌梗塞、多个肢体缺失、急性或亚急性重症肝炎、慢性肝功能衰竭失代偿期、双耳失聪、双目失明、严重Ⅲ度烧伤、严重原发性肺动脉高压、语言能力丧失 、重型再生障碍性贫血

2、 疾病状态(要求对身体造成严重程度的伤害,一般有时间限制要求):脑中风后遗症、终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症、深度昏迷、瘫痪、严重阿尔茨海默病、严重脑损伤、严重帕金森病、严重运动神经元病

3、 治疗手段(要求实施过具体的治疗项目):重大器官移植术或造血干细胞移植术、良性脑肿瘤、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)、心脏瓣膜手术、主动脉手术

在25种重疾中,能勉强够得上“确诊即赔”的,只有第一类重疾。


5

看到这里,估计很多人会抱怨重疾险的理赔条件苛刻了。重疾险的理赔到底苛刻不苛刻,这个问题如果展开讨论需要另外写一篇文章。在本文我只强调一点:如果对重疾险追根溯源就会知道,重疾险是为了保障重疾之后的康复治疗和弥补劳动能力丧失带来的经济损失,它是属于给付型保险,所以对重疾定义应该是病情严重对身体造成极大伤害,并显著降低生活质量需要长时间康复,这才是重疾险设立的初衷目的,由此也可以理解为什么重疾险的赔付门槛相对较高。因此,重疾险对重疾的定义一直是‘三高’原则 —— 高死亡率、高治疗成本、高发病率。同一种病,如果程度上不严重的就算不上重大疾病。临床医学解决个体问题,而保险医学定义则是基于大数法则,如果没有严格统一的标准就无法计算费率。


《规范》虽然对25种疾病定义做了标准规范,但是对其中五类疾病的发病年龄并没有做严格规定,保险公司可以自己定义。这五类疾病是:双耳失聪、双目失明、严重阿尔茨海默病、严重帕金森病、严重运动神经元病;我们在选购重疾保险时,对这五类疾病要特别注意。比如说,双耳失聪和双耳失明,很多产品的理赔是要求在三周岁以上,而三周岁以下恰恰是这些疾病的高发段,如果是给新生儿购买重疾险,就要尽量避开这些不利条款。还有,比如严重阿尔茨海默病、严重帕金森病,有些产品只保到65岁,而65岁之后恰恰是这些疾病的高发段,如果是购买终身重疾,就要尽量避开这些不利条款。
另外,《规范》中也规定:遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常是不在保障范围之内的。


6

有些专家对《规范》提出了一些异议,比如有专家就提出,随着医疗技术水平的提高,疾病的治疗方法也越来越多,对于一些疾病如果采取微创治疗,尽管不会对身体造成很大伤害,从某种意义上也应该纳入理赔范围,因为这类治疗费用并不比传统治疗方法低,同样会给患者带来较大的经济负担。我个人并不认同这样的观点,前面已经说明过,重疾险设立的目的是为了帮助被保险人康复治疗和弥补收入损失,主要的考量因素并不是疾病或者手术本身,而是这种疾病或手术对被保险人生活和工作带来的影响,所以微创治疗纳入到重疾保障范围并不合于重疾险初衷。

实际上,现在市面上的重疾险大部分都包含轻症保障,够不上重疾的微创治疗是可以走轻症赔付的。比如轻症中常见的“微创冠状动脉搭桥手术”。另外,负责医疗费保险的主要险种是社保医疗和商业医疗险,而不是重疾险,这也是许多投保人的误区之一。

另外,还有专家对于《规范》中“重大器官移植术或造血干细胞移植术”也提出了质疑,规范中要求必须是“实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术”。医学上对“异体”的定义是指同种异基因,区别于同种同基因 (如双胞胎)以及自体 (自身),若按照《新规范》,双胞胎之间的重大器官移植,以及自体造血干细胞移植术(如近年比较流行的用自身保留“脐血”治疗法),就不能享受理赔。随着时间发展,这些意见有可能逐步吸纳到新版本的《规范》中进行重新定义。


写了这么多,估计很多人会看的很辛苦。实际上买保险本来就是个技术活,要想正确的理解和选择并不容易,所以找到一个专业又有责任的保险经纪人(比如我)那是非常重要的。


(写文章很辛苦,转载请标明出处)


编辑于 2019-02-17