黑色素瘤治疗的突飞猛进

黑色素瘤治疗的突飞猛进

黑色素瘤是起源于黑色素细胞的一种严重的皮肤癌。黑色素瘤可发生于身体任何部位,包括皮肤、黏膜、眼、脑膜等组织,其中以皮肤黑色素瘤最常见。如果不治疗的话,黑色素瘤较其他类型的皮肤癌更容易转移到身体其他部位;而如果在黑色素瘤的早期阶段被发现和诊断,早期的治疗通常可以有效地防止肿瘤的转移。


最近十年来,黑色素瘤的治疗有了突飞猛进,本人参考美国UpToDate循证医学数据库将黑色素瘤的最新治疗整理如下,希望对黑色素瘤患者有所帮助。


1 局限性黑色素瘤(无远处转移)的治疗


局限性黑色素瘤的治疗目标:

原发病灶完全切除

对原发病灶周围的淋巴结进行评估,看看是否有局部淋巴结转移

预防远处转移和复发


1.1 辅助性免疫治疗

癌症的辅助治疗指的是肿瘤手术切除后的任何形式的抗癌治疗。辅助治疗的目的是阻止或者延缓术后可能的残存的癌细胞的生长。“免疫治疗”指的是采用对自身免疫系统起作用的药物进行治疗。

干扰素a(IFNa)和CTLA-4检验点抑制剂伊匹单抗(ipilimumab)

可以提高患者自身免疫系统对黑色素瘤的抑制反应,这两个药物都可以用于有复发高风险的局限性黑色素瘤患者的术后辅助治疗。


近期,其他免疫检验点抑制剂和靶向治疗药物在临床试验中也显示出了明显提高复发高风险的黑色素瘤患者的生存率。


1.2 黑色素瘤随访监测


黑色素瘤可以在原来发生的部位复发,也可以在一个新的部位复发,所以局限性黑色素瘤患者治疗后的随访和监测是非常重要的。定期看医生很重要,因为大部分复发都是在治疗后定期看医生时被发现的。


2 进展期黑色素瘤(有远处转移)的治疗


进展期黑色素瘤的治疗目标:

延长生存期

消除癌症

缩小已知的转移灶或阻止已知转移灶的生长

控制症状

提供舒适


具体的治疗方式取决于黑色素瘤转移灶的位置和大小,治疗方式包括药物、手术和/或放疗。


2.1药物治疗——有三类主要的药物治疗方式

免疫治疗:能够激发患者自身的免疫系统攻击和杀灭癌细胞。

靶向治疗:能够抑制对癌细胞的生长有重要作用的特别的酶或者分子。

化疗:通过干扰癌细胞的分裂和复制而阻止或延缓癌细胞的生长。


免疫治疗和靶向治疗已经明显提高了许多晚期黑色素瘤患者的生存率,现在免疫治疗和靶向治疗已经成为有远处转移的黑色素瘤的治疗的主要倾向性疗法。尽管,过去主要采用化疗,但是现在对于病情不能被免疫治疗或靶向治疗控制的患者而言,化疗能起到的作用也是有限的。


2.1.1 免疫治疗

PD-1抑制剂(纳武单抗、派姆单抗)可以激发患者自身免疫系统对黑色素瘤的攻击和抑制。纳武单抗是每两周给药一次,派姆单抗时每三周给药一次。这两种药物通常持续使用1-2年,除非有证据表明疾病有进展或者出现严重的不良反应。纳武单抗可以和伊匹单抗联合使用。


伊匹单抗:是另外一种免疫治疗药物,可以激发患者自身免疫系统对抗黑色素瘤。伊匹单抗是三周给药一次,总共给药4次。尽管伊匹单抗的治疗可以缓解黑色素瘤的发展,延长患者的生存时间,但是伊匹单抗的治疗效果不如PD-1抑制剂(纳武单抗或者派姆单抗)。伊匹单抗主要在以下情况合用:与纳武单抗联合使用,PD-1治疗后出现病情进展后使用,作为复发高风险患者术后的的辅助治疗。伊匹单抗相关的不良反应通常比PD-1抑制剂的不良反应更多且更严重。


白介素-2(IL-2):白介素-2治疗也是一种免疫治疗,高剂量的baijiesu-2对一部分转移性的黑色素瘤患者有效,一部分患者的癌症完全消失或者很长一段时间停止生长。白介素-2的治疗通常需要住院治疗。但是目前在美国,白介素-2的治疗已经在很大程度上被PD-1抑制剂或者伊匹单抗替代了,因为和白介素-2相比,PD-1或伊匹单抗更加安全和有效。


2.1.2 靶向治疗

大概一半的转移性黑色素瘤包含了BRAF基因突变,导致癌细胞产生一种特殊的蛋白质驱动癌细胞生长。实际上黑色素瘤细胞变得对这种蛋白质依赖(这被认为是”癌基因成瘾“)。


有若干种药物可以阻止BRAF基因突变这条通路从而导致有BRAF基因突变的黑色素瘤缩小。这些药物包括BRAF抑制剂威罗菲尼(vemurafenib)和达拉菲尼(dabrafenib),以及MEK抑制剂曲美替尼(trametinib)和考比替尼(cobimetinib)。总的来说,达拉菲尼应该与曲美替尼联合使用,因为这两个药物联用比单用达菲替尼或者威罗菲尼更有效,副作用更小。同样,威罗菲尼需要与考比替尼联用,两药联用比单用威罗替尼更有效。


这些靶向药物可以明显延长BRAF基因突变的黑色素瘤患者的生存时间,然而对于大部分患者,肿瘤最终又会开始生长,尽管持续接受靶向治疗。


2.1.3 化疗

使用达卡巴嗪或替莫唑胺等化疗药物干扰癌细胞的分裂繁殖从而阻止或延缓癌细胞的生长。由于成年人身体大部分正常细胞都不是活跃生长的,不会受到化疗药物的影响。但是骨髓造血细胞、头发和消化道上皮细胞的生长繁殖很活跃,容易受到化疗药物影响,化疗药物会抑制骨髓造血功能、头发的生长和消化道上皮细胞的生长更新,从而会造成血细胞下降、脱发、恶心呕吐等副作用。


对于进展期黑色素瘤而言,目前化疗的效果不如免疫治疗和靶向治疗,在美国化疗已经不被作为进展期黑色素瘤患者的初始一线治疗。


2.2 手术

如果黑色素瘤仅有一处或有限的几处转移,那么可能推荐手术治疗。手术可以延长生存期活着缓解由黑色素瘤导致的症状。但是,对于进展期黑色素瘤患者,手术很难治愈,因为黑色素瘤可能已经转移到全身各个地方了。


2.3 放疗

黑色素瘤常常转移到脑部,如果脑部转移病灶比较局限,那么也许可以手术去除脑转移病灶。然而,如果转移病灶位置不好,手术很难去除,或者脑部转移病灶很多或很分散,那么可以采用放疗来缩小或控制脑部转移灶。


可以只对病变部位的脑组织进行局部放疗,称为“立体定向放疗“。这种放疗方式通常比”全脑放疗“更加有效,因为这种方式对癌症病灶处给予更高放射剂量,而避免或减少正常脑组织对放射线的暴露。


放疗还有一个作用是,控制局部转移病灶的症状,比如黑色素瘤骨转移引起的骨痛。


3 黑色素瘤的治疗进展

最近十年,黑色素瘤的治疗有了突飞猛进。

PD-1抑制剂免疫疗法(纳武单抗、派姆单抗),以及纳武单抗和伊匹单抗联用对控制转移性黑色素瘤有效,并且可以延长几乎一半的患者的生存时间。

威罗菲尼联合考比替尼靶向治疗,或者达拉菲尼联合曲美替尼靶向治疗,可以提高绝大部分有BRAF基因突变的黑色素瘤患者的生存率。

此外,如果有合适的有价值的临床试验,患者也可以考虑参加。

发布于 2017-10-17