给偏瘫的手换侧大脑

给偏瘫的手换侧大脑

偏瘫是脑卒中常见后遗症,也是患者生活质量恶化的重要原因。积极康复治疗多少可以改善,但相当一部分患者日常生活能力仍受到显著影响,无法自行穿衣、进食、行走,对患者和看护者造成巨大生理、心理负担。

因此,上海华山医院的学术论文《健侧颈 7 脊神经移位术治疗上肢痉挛瘫的临床试验Trial of Contralateral Seventh Cervical Nerve Transfer for Spastic Arm Paralysis)》得以发表,意义重大。不仅仅因为《新英格兰医学杂志(The New England Journal of Medicine)》是全球顶尖的临床医学刊物,更重要的是,这一研究为偏瘫患者带来了一线若隐若现的曙光。

神经系统对人类身体的控制,复杂且精密,三言两语难以说清。现代医学认为,大脑左右两侧各有固定区域,其中的神经细胞负责上肢运动。这些神经细胞发出的神经纤维,向下延伸,即将离开头部时交叉到对侧继续下行,成为脊髓的一部分后,依次以脊神经形式向两侧穿出。颈部的几束脊神经相互纠缠,形成臂丛神经,进入同侧手臂、手腕,最终抵达手指。这些神经纤维构成的神经通路,像通信电缆一般自上向下传递大脑指令,控制上肢运动。

由于神经纤维下行途中交叉到对侧,所以上肢运动其实受对侧大脑神经细胞支配。卒中、外伤等原因可能损伤大脑一侧控制上肢的神经细胞或神经纤维,结果导致对侧上肢丧失正常运动功能。此时,患肢一侧大脑的神经细胞至健侧上肢的神经通路则畅通无碍。华山医院的医生们大胆猜想,假如通过手术在患肢某条脊神经与健侧同一神经通路之间搭座桥,患肢能否响应正常神经通路信号,恢复运动呢?

其实早在 1986 年,华山医院已经为臂丛神经受损的患者成功施行过类似手术。经过数十年理论研究、技术积累、试验观察,医生们从 2013 年开始招募大脑神经细胞或纤维受损、上肢偏瘫的患者,观察这一手术的效果。整个临床试验共 18 名患者接受手术,术后再进行 12 个月的康复治疗。康复结束,医生们惊讶地发现:经手术治疗的患者上肢运动能力明显改善,优于单纯康复治疗的患者,能够自行穿衣、拧毛巾、系鞋带,甚至操作手机。功能影像学检查表明,一侧大脑神经细胞承担起了双侧上肢运动的重任。

从披露的临床数据看,这套名为「健侧颈 7 脊神经移位术」的手术,疗效确切、一致,安全性良好,难怪来自世界一流医疗机构美国梅奥诊所的三位神经外科专家,受邀为该研究撰写 社论 时,坦陈其结果「激动人心(exciting)」。

他们也不放过论文的每一处细节,指出手术起效的机制尚待进一步阐明,毕竟试验中手术患者患肢恢复的速度远远超出理论估计,需要在接下来的临床研究深入考察。当然,华山医院的临床试验不止一处局限:譬如入选患者偏瘫并不完全,都保留了一定运动能力;譬如入选患者较年轻,年龄 12 至 45 岁间——这些都可能影响全面、客观地评估手术方式的有效性、安全性。

然而瑕不掩瑜。华山医院前无古人地利用周围神经手术缓解中枢神经疾病,为神经内、外科诊治开辟了崭新的思维方式,也为神经解剖学、神经生理学指明了新颖、可行的研究方向:一来,尽管少数医院拥有媲美华山的技术沉淀、实践机会,但手术连接周围神经断端至少已出现了相对成熟、可靠的方式;二来,尽管神经细胞「可塑性」观念已深入人心,但负责对侧上肢运动的神经细胞学习获得支配同侧上肢的能力,我印象中属首次观察发现。

我们不禁遐想:下肢偏瘫能否通过腰骶丛神经手术改善呢?掌管视觉、听觉的神经细胞还可以做什么呢?非优势大脑半球的神经细胞还可以做什么呢?更关键的是,神经细胞究竟还可以做什么呢?等等这些问题的答案,最终将帮助我们能够促进神经再生、重塑,赋予患者更大的康复机会。

题图:Trial of Contralateral Seventh Cervical Nerve Transfer for Spastic Arm Paralysis


写在最后:近十年来,我见证了某些医院唯「科研成果」马首是瞻,抛弃了曾经的传承,丧失了必要的耐心。尽管科研课题、经费始终不落人后,结局或论文泯然众人,或数据、审议作假,总归不尽如人意。华山医院手外科三十年几代人铸就一件世界级学术成果,希望对某些人有所教益。另外,笔者并非神经外科专业人士,本文如有纰漏,还望不吝赐教。

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    从临床医师到药物临床开发工作者,自己的角色、职责翻天覆地,帮助患者摆脱病痛、改善生活的初衷依旧。我会在这里分享医学方面的个人见解,同时尽可能介绍医药领域的新动向、新信息,希望大家与我一同体会现代医学发展带来的喜悦。(原专栏名「医学院的冷知识们」)