2型糖尿病综合治疗

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作者：孙云哲

第一章 了解糖尿病

随着生活水平的提高，糖尿病已经成为继心脑血管病、恶性肿瘤之后影响人类健康的第三大因素，在中国约有11%的中老年人是糖尿病患者，约有30%左右的中老年人是糖尿病高危人群或准糖尿病人。糖尿病引发的一系列健康问题困扰着众多家庭和社会，而防治糖尿病，减少糖尿病的危害成为全民保健、提高国民素质的一个重要方面。

糖尿病的防治不同于其他疾病，通过几十年的临床实践证明，对于糖尿病的防治，要多方面结合进行，其中饮食、运动、药物、检测、教育、心理治疗充分结合，才能更好的控制糖尿病的危害。在治疗糖尿病的早期，我们一直按照其他疾病的治疗模式来进行，即强调药物的作用，结果造成各种问题相继出现，通过许多的教训我们总结出，糖尿病是一个需要进行综合治疗的疾病，每个方面都需要重视才能更好的防治糖尿病。之所以把饮食、运动等方法称为治疗，是因为这些方法在许多方面要重要性要大于药物治疗，特别是饮食治疗是所有治疗的基础，没有饮食治疗，其他治疗方法是徒劳的。本文就是把糖尿病的饮食、运动等治疗结合进行简单的介绍，让糖尿病患者明白综合治疗的重要性，并按照正确的治疗方法进行综合治疗。

糖尿病：是一种以高血糖为表现的全身性代谢性紊乱疾病。糖、脂代谢紊乱依法一系列循环、神经和代谢病变，最终因代谢紊乱、循环和神经受损而发生并发症。糖尿病分1型和2型，本文所述为2型糖尿病，以下简称糖尿病。

2型糖尿病：又成非胰岛素依赖性糖尿病，指体内胰岛素分泌相对不足。虽然胰岛素分泌减少而引发血糖升高，但还具有一定的分泌功能，不依赖胰岛素也能控制血糖，常见与中老年人。

1型糖尿病：又称胰岛素依赖性糖尿病，指体内胰岛素分泌绝对不足，需要依赖胰岛素来控制血糖，常见与青少年。

一.糖尿病的诊断

1999年世界卫生组织糖尿病及其并发症诊断标准及分型咨询委员会对糖尿病诊断和分型作出以下标准：

1、正常人血糖范围：空腹(FBG)3.9—6.1mmol/L；餐后2小时(PBG2h)4.4—7.8mmol/L

2、临界型糖尿病血糖标准：

空腹血糖受损(IFG)：6.7—7.0mmol/L

糖耐量减低(IGT)：餐后2小时血糖7.8—11.1mmol/L

3、糖尿病的诊断标准

我国目前糖尿病沿用诊断标准：空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小时血糖≥11.0mmol/L

美国、新加坡、加拿大、马来西亚等发达国家的糖尿病诊断标准:空腹血糖≥5.6mmol/L,有“三多一少”任意一个典型症状,就确诊为糖尿病。

耐糖现象：正常人餐后2小时的血糖都会恢复到6.7mmol/L以下。

4、糖尿病患者血糖控制程度：

良好一般差

空腹：3.9-6.1 mmol/L <8.0 mmol/L >8.0mmol/L

餐后：4.4-8.0 mmol/L <10.0 mmol/L >l0.0 mmol/L

5、空腹血糖、餐后2小时血糖的定义和意义

空腹血糖：空腹八小时以上，不吃饭，不吃药，一般在早上十点以前监测。空腹血糖浓度反映胰岛β细胞分泌胰岛素的能力。若分泌胰岛素的能力不低于正常的25％，空腹血糖水平可正常或略高，血糖水平小于6-7mmol/L；在分泌能力不低于正常的40％时，空腹血糖可在6.7-12.8mm01/L之间，若空腹血糖大于12.8mm01/L，表示胰岛素分泌能力极差。因此空腹血糖增高时，一般不必进行其它检查，即可诊断为糖尿病。

餐后2小时血糖：从吃饭的第一口算起，到测血糖的时候正好是2个小时，保持原有的服药方法。测定餐后2小时血糖有两方面的意义，一是用于诊断，二是观察糖耐量的恢复情况，借以反映胰岛的功能状态。

二.糖尿病典型临床表现

多食：代谢紊乱，血液中的糖不能够为机体供能，使病人处于半饥饿状态，造成能量缺乏，引起食欲亢进。多食糖尿病最初最常见的症状。

多饮：由于体内水分丢失过多，细胞内发生脱水，刺激下丘脑的口渴中枢，使人感到口干；另外排尿越多，喝水就越多。

多尿：糖是高渗的，起到了渗透性利尿作用，排糖越多，尿量越多；另外大量饮水的结果也导致尿多。多尿与患者的血糖密切相关，只有空腹血糖超过肾糖阀（空腹血糖超过8.9mm01/L左右）时才会出现，但又部分患者（孕妇，体质虚弱，肾损害)会出现血糖正常下的尿糖。

消瘦：体内的葡萄糖由于缺乏胰岛素不能被吸收利用，使脂肪分解，消耗过多，机体逐渐消瘦，体重减轻。当出现消瘦症状时，患的病情已经步入发展加重阶段。

乏力：血糖不能被机体转化供能，细胞长期处于半饥饿状态，所以糖尿病人普遍出现乏力现象。其中乏力糖尿病患者最经常出现的症状。

瘙痒：可能与高糖毒性和代谢紊乱引起末梢神经功能紊乱所致。糖尿病的瘙痒一般不会起皮疹，初期是皮肤无太大变化，这是与其他皮肤病鉴别的主要方面。

三.2型糖尿病的病原因

糖尿病是由于胰岛细胞功能受损，胰岛素分泌不足所引起的葡萄糖、蛋白质及脂代谢紊乱的一种综合征。其特征是血液中葡萄糖含量异常升高和代谢紊乱，这说明糖尿病的根本原因是胰岛素分泌不足所致。

胰岛细胞功能为什么会发生衰退目前还没有定论，但许多研究证明，不良的生活习惯（不良的饮食习惯、运动不足、生活作息无规律等）、滥用药物、遗传、不良的精神和心理状态、肥胖、环境污染（特别是水污染）等原因有密切关系。糖尿病的发生与发展与不良生活习惯有着密切关系，所以在预防和治疗糖尿病的时候，养成良好的生活习惯是至关重要的。

四.胰岛细胞功能的进行性衰退与苏木杰现象

许多长期患有糖尿病的患者有时不仅会出现高血糖的现象，还会经常出现低血糖，甚至会发生危机生命的低血糖休克，这是为什么呢？

胰岛功能进行性衰退让病情更加危险和复杂：胰岛细胞是调节血糖平衡的主要组织，它不但会分泌胰岛素来降低血糖，还会分泌胰高血糖素来释放储存在体内的葡萄糖来升高血糖，以此来维持血液内的葡萄糖浓度平衡。随着人体的胰岛细胞功能的逐步衰退，人体逐渐丧失对血糖平衡的调节，当体内摄取过多的葡萄糖时会发生高血糖，但当血液内缺乏葡萄糖的时候，胰岛高血糖素也不能及时分泌造成血糖过低。

血糖剧烈波动对人体早更大的损害：糖尿病人会出现一种现象，当体内血糖低的时候，会引发血糖升高，这种现象的发现者是苏木杰，我们称之为苏木杰现象，用一句话来概括就是：糖尿病人只要有低血糖，就会有高血糖。这种血糖的反复波动对患者身体造成很大的损害，尤其对于胰岛细胞的功能损害更大，对于血管和神经协调损害也比较大。根据本人调查发现，频繁发生苏木杰现象的患者，其胰岛功能损失的更快。（个体研究，可能会出现误差）

临床调查发现，低血糖休克引发的死亡还不被患者重视，特别是对于那些应用磺脲类和胰岛素的患者来说，引发低血糖的情况更加容易。但由于患者的不重视，这种危害越来越大。

五.养成良好的生活习惯对糖尿病治疗和预防非常重要

2型糖尿病的慢性并发症的特点是进展缓慢，一般在发布5年内很少有发生，而慢性并发症初期进展慢、症状比较轻，常常造成患者不重视对慢性并发症的治疗和预防，往往等到病情严重时才治疗，但已经错过了最好的治疗时机。所以对糖尿病慢性并发症的预防性治疗和尽早治疗变得十分重要，但许多患者在这方面并没有这个意识。

许多患者在确诊糖尿病的初期还比较注意治疗，但因为没有明显症状，长期以往他们就放松了糖尿病的治疗。糖尿病的治疗往往是生活习惯的改善大于药物的作用，但改变以往的生活习惯需要很大的毅力和耐心，许多人刚开始还能坚持，但时间长了就不能再坚持了。而有的中年患者，因为工作、家庭等原因又无法坚持良好的生活习惯。所以，预防和治疗糖尿病，一个好的生活习惯是非常重要的。

糖尿病慢性并发症的治疗和预防要尽早进行，除了良好的控制血糖和号的生活习惯这些基础措施外，还要针对慢性并发症的病因，如代谢紊乱和循环障碍进行治疗，同时要注意调节好患者的身体机能和精神状态，多方面下手，持之以恒才能确定良好效果。

第二章 糖尿病的并发症

糖尿病的危害主要一并发症为表现的，它可以影响几乎全身所有组织器官，其特点是影响全面性、发生急性与慢性交错、发展成不可逆性。

糖尿病是一个全身性、代谢性、消耗性疾病,它会损伤到全身的任何脏器与组织。常见的糖尿病并发症就有80多种，并发症之多几乎囊括了内外科所有的疾病总和，在糖尿病患者身上产生其它疾病就可叫糖尿病的并发症，所以称其为“百病之母”。

一.糖尿病的急性并发症：

1.低血糖反应：血糖<2.8mmol/L，广泛脑动脉硬化患者血糖<3.33mmol/L时，易出现低血糖反应，其临床表现：强烈的饥饿感，多汗、心慌、气短、震颤、头晕、昏迷等；血糖高也会出现心慌、出汗的症状。预防：教育老年患者血糖不宜控制太严，空腹血糖不超过7.8mmol/L，餐后血糖不超过11.1mmol/L即可。

2.酮症酸中毒：糖尿病患者由于胰岛素分泌不足或者是分泌的胰岛素质量不好，不能够分解糖分，只能分解脂肪、部分脂肪分解产生酮体（酸性有毒物质，量过高会危及生命）发生酮症酸中毒，一般血糖>16mmol/L以上，甚至高达55mmol/L。

3.急性乳酸中毒：乳酸是葡萄糖无氧酵解时的产物，由于肾功能代谢障碍，致使乳酸在体内蓄积，死亡率达50%。常见于肾功能不全的患者服用双胍类降糖药所致。

4.高渗性昏迷：血糖>33.3mmol/L，血钠>145mmol/L，尿酮检测呈阴性或弱阳性。

5.急性感染：高血糖时血浆渗透压升高，降低白细胞的吞噬能力，抑制白细胞的生长，降低人体对疾病的免疫力；高浓度的血糖是细菌、病毒生长的良好环境；当体内代谢紊乱，血管病变，血液循环障碍，血流量减少时，有利于厌氧菌的生长，加重感染。感觉异常、神经功能异常（对痛觉、触觉、温度觉不敏感），造成皮肤易破损，低蛋白血症，营养不良等，形成恶性循环。

二.糖尿病慢性并发症：

糖尿病的慢性并发症可遍及全身各器官和组织，无论1型和2型糖尿病常伴有动脉粥样硬化性心脑血管疾患（2型最常见）、糖尿病性肾病变（1型最常见）、眼部病变（包括糖尿病视网膜病变、青光眼、白内障）、神经病变、周围血管病变、精神心理病变等。其发生于发展与患者的年龄、病程长短、代谢紊乱程度、病情控制程度有关。

糖尿病轻、中、重度并发症的表现

轻度：1、心：心慌、胸闷、气短、气喘；

2、脑：头晕、头痛、健忘、记忆力下降；

3、眼：视物模糊、视力下降、眼睛干涩、疼痛；

4、肾：尿液混浊或有白色泡沫，有的人腰困、腰膝酸软，轻微蛋白尿；

5、足：手脚冰凉、麻木、疼痛；

中度：1、心：胸口憋胀、心绞痛、呼吸困难，有时晚上被憋醒；

2、脑：一过性的晕厥，脑供血不足、脑血栓形成；

3、眼：白内障、青光眼、视网膜病变；

4、肾：出现轻度浮肿、肌酐、尿素氮升高、高血压；

5、足：溃疡性病变、皮肤发青发紫；

重度：1、心：心肌梗死、急性猝死；

2、脑：脑梗塞、脑出血、脑萎缩、偏瘫等脑血管病变；

3、眼：眼底出血、视网膜脱落，甚至失明；长期的高血糖就会对眼部血管、神经产生损害，只表现为视物模糊、视力下降，随着病情的发展，血糖的不断波动，大量的葡萄糖渗入晶体导致晶体混浊形成白内障，侵害视网膜血管使其扭曲变形，形成视网膜病变等等这些病变不能得到有效的控制，最终的发展只有一个就是失明。

4、肾：严重的肾功能衰竭，形成尿毒症；

5、足：反复的感染溃烂、经久不愈，肢体坏疽，严重的为保全生命而不得不截肢。

神经心理：手脚冰凉、发麻，针刺感、蚁走感、烧灼感，失眠、出汗、腹泻、便秘等。

免疫：易感冒，易发生感染，出现多部位溃疡性病变，伤口难愈合。

代谢：口干、烦渴、 “三多一少”。

第三章 糖尿病的治疗原则

控制血糖是糖尿病治疗的重要手段，但实际生活中人们往往把控制血糖当做就是在治疗糖尿病。而实际上治疗糖尿病是防止器危害到人体，而血糖控制治是我们治疗糖尿病的重要方法。

通过不断的经验和教训，我们总结出治疗糖尿病的及个原则：控制血糖的同时注意保护好胰岛细胞的功能，积极防治并发症，重视长期治疗的重要性。

许多人在治疗中止关注血糖的高低而忽视对胰岛功能的保护，这造成患者的胰岛功能逐渐降低。胰岛细胞的功能下降的越多就需要更多的药物来控制血糖，而更多的药物加上不改变以往的不良生活习惯，会更增加胰岛功能的负担，损害胰岛细胞的功能，这是造成药越吃越多，而血糖越来越难控制的重要原因之一。许多2糖尿病人，在多年以后胰岛细胞基本没有了功能，成了近似与1型糖尿病的情况，与这种现象是关系密切的。

怎么保护胰岛细胞？

胰岛细胞是一个很奇异的组织，让他过多的工作会损害它的功能，但让它完全不工作也会损害它的功能（胰岛细胞休眠学说，虽还存在争议，但确实有这种情况经常发生）。所以，对于胰岛细胞我们既不能让它过度工作也不能让它闲着。

1.养成良好的生活习惯：不良生活习惯是糖尿病发病的原因之一，而不良的生活习惯也是加重胰岛细胞负担的原因。比如对于不控制饮食的患者，他们所摄入总热量越多，就需要胰岛细胞更多工作，长期以往，造成胰岛细胞功能衰退。比如心切长期紧张、焦虑、发怒等不良精神因素，会造成交感神经兴奋、肾上腺素分泌增加，促使胰岛细胞工作而满足体内更多能量的需要，这些情况也会造成体内神经调节和内分泌的紊乱，加重胰岛细胞功能的衰退。

具体养成怎样的良好生活习惯，在下文中详细解读。

2.合理使用各种降糖药物

糖尿病作为一个目前还不能有效根治的疾病，需要人们终身治疗，但在治疗过程需要使用各种药物，特别是药物的不合理使用造成的身体功能恶化，有时比糖尿病所带来的危害更大，因此在药物的选择和使用上要有长期性考虑，不能只顾眼前。对于副作用大，长期运用容易产生问题的药物应慎重应用。

在糖尿病治疗中，我比较恪守宁求无功、但求无过的方式，因为糖尿病是一种长期的慢性病，即使短时间效果不满意，还有更正修改的时间，一旦因药物运用出现失误，危害要比糖尿病本身大许多，所以在糖尿病治疗，审慎和安全是第一的。

在糖尿病治疗中药掌握这样的原则：能不用药物解决的问题就不要用药物；能用小剂量的药物解决问题就不用用大剂量；能小剂量联合应用解决问题，就不用一种药物大剂量来解决。

3.积极防治并发症

糖尿病多带来的高血糖并不会直接危害人体，它的危害要以并发症来表现，因此我们防治糖尿病的终极目的是防治并发症，提高患者的寿命和健康以及生活质量。但实际中许多人把控制血糖作为治疗糖尿病的目标，这是错误的。我们不能否认控制血糖是治疗糖尿病最重要的手段，但我们治疗糖尿病的目的是遏制它的危害，这才是治疗糖尿病的目的。

因此，防治并发症成为治疗糖尿病始终贯穿的目的，所谓的积极防治并发症，就是在没有并发症的时候预防性治疗，有了并发症的时候要尽早治疗。

糖尿病引发的代谢紊乱是发生并发症的主要原因，也因此心脑血管病成为糖尿病的伴发病，如同一对双胞胎一样，糖尿病时间比较长的人几乎都有心脑血管病。糖尿病引起的脂代谢紊乱会逐渐使血管变细硬化，血流量减少甚至堵塞血管，各个组织器官因缺血而发生病变坏死。不管是坏疽、视网膜病变，还是心脑血管病、肾病，这些都与代谢紊乱有关。但糖尿病的并发症起病隐蔽，当人感觉到的时候往往已经是晚期了，糖尿病并发症就是在不知不觉中损害人体的健康，当突然发现有并发症的时候，治疗已经晚了。糖尿病为什么被称为甜蜜的癌症?除了糖尿病不能根治和危害大以外，还因为糖尿病初期的时候病人并没有痛苦的感觉，但它的危害并没有因为感觉不到而减少，病人在不知不觉中毫无防备的被损害健康，当发现时已经晚了。

第四章 糖尿病的综合治疗

通过实践证明，对于糖尿病的防治，要多方面结合才能取得满意效果，其中饮食、运动、药物、检测、教育、心理治疗充分结合是很重要的。在治疗糖尿病早期，医生一直按着其他基本的治疗模式来进行，既强调药物和其他医学手段的作用，结果各种问题相机出现。通过这些教训我们总结出，糖尿病是一个需要综合治疗的疾病，每个方面都需要重视才能更好的治疗。

之所以把饮食、运动、心理等方法称为治疗，是因为这些方法在某些方面的重要性要大于药物治疗，特别是饮食和运动治疗是糖尿病治疗的基础。

一. 糖尿病的饮食治疗

人体必需5种生命元素是水、蛋白质、碳水化合物、维生素和矿物质，其中蛋白质和碳水化合物可以提供能量，也即能够转化为血糖。人体需要的能量是以蛋白质、碳水化合物、脂肪这三种形式进入人体的，其中脂肪和葡萄糖可以互相转化，蛋白质可以转化为葡萄糖，但脂肪和碳水化合物不能转化为蛋白质，因此对于糖尿病人来说提供基本能量的碳水化合物和制造细胞的蛋白质是必需的。

在实际生活中糖尿病人往往走入两个极端，一个是什么也不敢吃，结果造成营养不良，身体虚弱，并发症迅速出现影响身体健康；另一个是根本不控制饮食，造成血糖过高迅速发生并发症。这两种极端方法都是不可取的，我们要既能补充人体必需的营养，又不能过大的影响血糖稳定的饮食方法。

糖尿病的饮食治疗综合起来主要有这几方面：

一. 吃什么？

近代研究发现糖尿病并不是一个真正意义上的营养过剩疾病，而是一个因营养不能利用的营养不良性疾病。因此糖尿病患者在饮食上并不是什么都不能吃的，而是尽可能吃的全面但数量不宜过大，以利于补充多方面营养而又不能过多影响血糖，有几种含糖量很高的食品是不能吃的。

1.不能吃的食物

各种酒或是含酒精的饮料，糖类、烟、含糖量高的水果不能吃。

酒精对糖尿病的危害是全方位的，既可以导致血糖剧烈波动影响血糖控制，也可以伤害某些调节血糖细胞功能加重糖尿病病情，让血糖更难控制。又可以对血管、神经产生不利影响，加速并发症的发生和危害。而且酒精只提供热量不提供其他任何营养，对于糖尿病患者，饮酒百害而无一利，所以糖尿病患者应该严格戒酒。

其中南方水果：荔枝、芒果、香蕉、甘蔗、龙眼等不能吃，北方水果：柿子、山楂、大枣等不能吃，因这些水果含糖量很高，能迅速影响血糖。其他水果可以酌情食用，但一定要注意吃的数量和时间。

2.限量吃的食物

肉类、水果、盐、稀饭是需要少吃或限量吃的。

这些物质是人体必需的，但又不能补充过多的，所以必需限量。比如：1.肉类不需要每天都吃，隔几天吃一次，每次数量不超过2两就可以了，而且要多吃鱼类、禽类，少吃畜类肉食。2.除了那些禁止吃的水果，其他水果可以每天吃一次，每次不超过2两，要在两餐之间吃。3.盐一天的总量不要超过4.5克。

稀饭要少喝，也可以用豆汁、牛奶等代替稀饭。糖尿病人每天最好只喝一次稀饭，而且最好在早上喝，不要再晚上喝。因为在营养学研究中发现：食物的烹调方法对食物的含糖量影响很大，例如：用100克大米做成的干饭血糖升高的程度不如100克大米熬成的稀饭对血糖的影响大。因此说明粮食制作的越烂，熬制的时间越长，消化、吸收的就越快、越充分，血糖也就会越高，所以和稀饭代替主食并不合理。

3.适当吃的食物

蛋白质、碳水化合物

蛋白质是制造细胞维持正常细胞功能所必需的，碳水化合物是提供基本能量的，这两类物质是人体所必需的，但同时也会影响血糖，所以这两类食物是适当吃的食物，做到基本够用就可以了。

蛋白质指的是鸡蛋、牛奶、豆制品等，这些食物给人体提供基本的蛋白质，是维持人体必要功能的重要食物，但这些食物也会提供能量转化为血糖，所以可以适当多吃，但不能无限制的吃。比如鸡蛋每天吃两个、牛奶每天200—400毫升、豆腐半斤左右、豆汁300毫升左右即可。

碳水化合物指的是饮食中的主食，他们主要提供能量，维持人体的必要能量提供，这类食物主要指馒头、面条、米饭、火烧等。主食的食用量上要每餐控制在2两以下，比如馒头就是两个。在主食选择上要注意粗粮和细粮搭配食用，这样既能够提供能量和必要的矿物质，还能够控制能量过多影响血糖。

4.可以多吃的食物

蔬菜对于糖尿病人来说可以提供维生素和矿物质，糖尿病人往往需要更多的维生素和矿物质，而且蔬菜提供的能量很少，对血糖影响很小，所以多吃蔬菜对糖尿病人是很好的（但根茎类蔬菜土豆、山药等需要控制数量）。

下图为人体健康饮食结构图

二.吃多少？

1.七八分饱

糖尿病人特别是初期时段，由于细胞处于饥饿状体，反射性的造成对于饱感有一种快感，不吃饱会很不舒服，这样会造成糖尿病人食量大增。为了控制好血糖，要形成吃饭的时候只吃七八分饱的习惯。比如一顿饭的主食量是两个馒头，就需要减少二三成，只吃一个半馒头。

2.少吃多餐

某些糖尿病人由于只吃七八分饱会造成下一顿饭还不到时间就会饥饿，这时候可以在两餐之间加一顿饭，但数量要少，只是正常吃饭的三分之一或四分之一量，这样做的好处一是缓解饥饿感，二是对于下一顿份可以更好控制数量，而且这个时候加少量的饭可以避免血糖过大波动。

糖尿病人应该尽量避免一顿放摄入过大能量，把这些能量平均分配开，在满足能量的需求下，还可以避免血糖波动幅度过大。因为现在医学认为血糖过大波动是造成并发症发生的重要原因，所有在治疗上我们需要尽量让血糖平稳，避免过大波动。

3.根据情况合理制定餐量

要根据季节、运动量、饮食结构调整饮食量。通常寒冷的季节比其他时候需要多吃点饭，运动量大的时候比其他时候多吃一点。根据饮食结构调整主食数量，比如这顿饭蔬菜里有土豆、山药等能够多提供能量的蔬菜，那主食就需要减少一点，平常吃一个半馒头，这时候只吃一个就可以了。还比如这顿饭喝了稀饭，那馒头就少吃一部分。

三.怎么吃？

在吃饭的时候糖尿病人要养成这样的习惯，先吃一会菜或喝一会汤，再吃主食。这样做的好处是可以更好的控制主食的摄入量，而且更好的补充维生素和矿物质。吃饭的时候要预先做好计划，我这顿饭吃多少要有数，不能任由自己吃。

四.什么时候吃？

1.按时吃饭，形成规律

按时吃饭的好处可以让身体对特定的饭后血糖升高有一定的适应性，对于肠胃的保养和饮食量的控制也是有好处的。对于服用磺脲类药物和使用胰岛素的病人按时吃饭更加重要，当使用这些药物的时候如果不按时吃饭任由导致低血糖发生危险。所以按时有规律吃饭对于糖尿病人是很重要的。

2.三餐注意事项

早餐可以适当多吃一点，晚餐要适当少吃，晚餐后尽量不要再吃任何含有能量的食物，因为晚餐后活动量减少，血糖不容易被消耗，而且晚餐会影响整个晚上的血糖，晚餐量过大的危害要大于其他时候。

3.什么时候吃水果、零食

吃水果、坚果等零食要在两餐之间吃，晚上不能吃。因两餐之间处于血糖下降时期，这时候吃对血糖影响小，而在饭后马上吃会助长血糖的升高，造成血糖波动过大，不利于血糖的稳定。

二.糖尿病的运动治疗

运动可以消耗血糖帮助控制血糖，还可以增强糖尿病人的体制，更好的防治并发症。

实际生活中运动往往不好控制，反过来对血糖产生不好的影响。一是运动量不足，不能达到消耗血糖的目的；另一个情况比较常见，就是运动量过大，造成身体负担太重，反而会造成血糖升高，身体更加虚弱。

运动量过大升高血糖的原因：

当身体大量疲劳运动的时造成血糖下降的时候，为了补充血糖，肝糖原会释放葡萄糖来补充血糖，但糖尿病人这种释放是无限制的，结果造成释放葡萄糖过多而升高血糖。

运动注意事项

1.运动量：运动要适量，以身体发热但不出汗为止，运动时不能喘粗气，以这个运动量为主。

2.运动时间：饭后半小时开始运动，运动时间在30—40分钟为宜。

3.运动方式：以散步、快步走等有氧运动方式为主，不建议运动强度高或有危险性的运动。

4.规律运动：形成运动时间、运动量等规律，有利运动的效果。

三.糖尿病的药物治疗

（一）促胰岛素分泌剂

1、磺脲类药物

作用机制：刺激胰岛B细胞分泌胰岛素

适应症：尚存部分胰岛功能的非肥胖2型糖尿病患者。

代表药物：美吡达、糖适平、达美康、优降糖、亚莫利。

用法：餐前30分钟口服

注意事项：

此类药物对胰岛功能完全衰竭的糖尿病人（如1型糖尿病）无效。

此类药物存在“原发或继发性失效”

磺脲类药物容易导致低血糖，老年人不用优降糖。

2、非磺脲类胰岛素促泌剂（格列奈类）

作用机制：与磺脲类药物类似，可以促进胰岛素第一时相分泌的恢复从而有效减低餐后高血糖

代表药物：瑞格列奈(诺和龙)及那格列奈（唐力）。

特点：起效快、作用维持时间短，既能有效降低单独使用较少引起低血糖餐后高血糖，却又很少引起下一餐前低血糖

用法：餐前即服，进餐服药，不进餐不服药。

注意事项：副作用小、比较安全

（二）双胍类药物

作用机理：抑制肝糖元分解及糖异生，改善胰岛素抵抗

主要作用：除了降糖以外，还有减肥、调脂、降压等多重作用。

是超重及肥胖糖尿病患者的首选药。

代表药物：二甲双胍、苯乙双胍(降糖灵) ，后者已趋淘汰

药物用法：餐中或餐后服用。

副作用：胃肠道不适

（三）α-糖苷酶抑制剂

作用机理：延缓碳水化合物的吸收，主要用于降低餐后血糖，对空腹血糖几无效果。该药还可用于糖尿病前期的干预治疗。

代表药物：阿卡波糖(拜唐苹、卡博平) 、伏格列波糖(倍欣)

药物用法：在进餐时将该药与第一口饭一起嚼碎服用。

副作用：肠胀气、放屁多

注意事项

1、该药一定要与碳水化合物（即主食）同时用，才发挥降糖作用。

2、进食服药，不进食不服药，空腹服用或者囫囵吞服均无效

3、该药可引起腹胀、肛门排气增加，偶有腹泻、腹痛，故肠道炎症、肠梗阻、疝气者禁用。

4、单独服用该药不会引起低血糖。

5、从小剂量开始，逐步增加，以减少胃肠道反应

（四）噻唑烷二酮类药物（胰岛素增敏剂）

作用机制：可促进胰岛素介导的葡萄糖利用，增加胰岛素敏感性，从而降低血糖。

适应症：2型糖尿病、IGT及代谢综合症患者

代表药物：罗格列酮（文迪雅、太罗）、吡格列酮(艾汀、瑞彤、顿灵等)

药物用法：服用本药不受进餐的影响，既可空腹服，也可进餐时服。

副作用：足踝水肿、肝酶升高

注意事项：

1、此类药物可引起水钠潴留及水肿，心功能不全者、肝功异常者以及妊娠和哺乳期妇女忌用。

2、此类药物需服用数周后才明显见效，因此，不能因短期效果不明显而停换药物。

（五）胰岛素

优点：效果好，副作用小

缺点：使用不方便、容易产生依赖和胰岛素抵抗，长期使用导致注射部位硬化、肥胖等。

胰岛素使用条件：

1.使用其他空腹药物不能控制血糖

2.肝肾功能有问题不能耐受口服药物

3.糖尿病急性发作时期

4.胰岛素抵抗

随着胰岛素的普通使用和滥用，胰岛素抵抗问题逐渐浮出水面。临床上经常遇到这样的情况：普通人一天只需要分泌48单位的胰岛素就可以良好控制血糖，但许多使用胰岛素的病人在胰岛素用量达到50、60单位的时候，血糖依然居高不下，这是为什么？

◆ 什么是胰岛素抵抗？

胰岛素抵抗就是人体细胞对胰岛素产生抵抗，胰岛素就不会发挥作用，最终导致血糖升高。

◆ 为什么会发生胰岛素抵抗？

胰岛素抵抗的确切发生原因现在还没有定论，但与肥胖、不良饮食习惯、滥用胰岛素等降糖药、遗传、环境因素等有关系。

◆ 高胰岛素血症与高血糖同时出现：

早在上世纪人们发现，许多患者在使用胰岛素治疗后一段时间，血糖控制的病不好，甚至有的人会出席很高的血糖，在选择加大胰岛素剂量后，大多数人会控制好血糖，但过一段时间后，他们的血糖又会控制不住，这样反复循环，许多患者及时注射到很大剂量的胰岛素也不能完全控制好血糖。

在理论上，体内有足够的胰岛素，血糖就不应该升高。但研究发现，许多患者血液内胰岛素含量很高，但同时血糖也很高，这与理论出现相悖。通过研究这一现象，终于发现了胰岛素抵抗。虽然血液内胰岛素含量很高，但药物发生了胰岛素抵抗，这些胰岛素不能完全发挥作用，造成血糖升高。

案例：

患者常某 58岁国企负责人糖尿病史 10年

患者用诺和灵早26晚24单位qd ,拜糖平2片 tid ,空腹血糖 9.6 饭后2小时血糖 10.2，饮食控制尚可。查问病史：患者与5年前使用诺和灵，因血糖控制不好，从开始的每天总量32单位逐渐增加到现在的50个单位。

停用拜糖平，加用吡格列酮、二甲双胍，空腹血糖1周后8.7,2后周8.2，1月后7.6,2月后6.3.在血糖降低过程中逐渐减少胰岛素用量。6个月复查，诺和灵早18晚16单位，空腹血糖6.0，饭后2小时7.8。

分析：患者空腹血糖很高，但饭后尚可，这与使用拜糖平有关系。患者呈阶梯型加大胰岛素用量，是一个胰岛素抵抗逐渐加重的过程。加用胰岛素增敏剂和双瓜后，增进胰岛素的敏感性，不但血糖恢复正常，胰岛素用量也会减少。

只要适合，我一般喜欢增敏剂和双瓜一起用，一个是可以减少这些药的剂量来降低副作用，而且他们的副作用正好抵消，起到减少副作用的目的。

◆ 胰岛素抵抗也是糖尿病发病原因之一？

80年代，科研人员就发现：许多没有糖尿病的人也会出现高胰岛素血症，但他们的血糖并没有降低，这提示这些人有胰岛素抵抗，通过跟踪调查，发现这些人在多年后大多数会发生糖尿病，这提示胰岛素抵抗也是诱发糖尿病的原因之一。而通过调查还发现，具有不良生活习惯（特别是高热量饮食、缺乏运动、肥胖、生活无规律、酗酒）的人最容易发生胰岛素抵抗，这又与糖尿病的发布原因不谋而合。这更提示我们，治疗糖尿病，养成良好的生活习惯至关重要。

（六）DPP-4抑制剂

DPP-4抑制剂即二肽基肽酶4抑制剂，该类药物能够抑制胰高血糖素样肽-1(GLP-1)，提高内源性GLP-1和GIP的水平，促进胰岛β细胞释放胰岛素，同时抑制胰岛α细胞分泌胰高血糖素，从而提高胰岛素水平，降低血糖，且不易诱发低血糖和增加体重。

药物有沙格列汀、西格列汀、曲格列汀等等

优点：

1、不易诱发低血糖，

2、延迟胃排空从而有利于餐后血糖的控制，

3、降低食欲，减少食物的摄入，有利于控制血糖

4、抑制餐后血脂，保护心脏

缺点：

1、依赖胰岛素降血糖，对于胰岛功能很差的人效果不好

2、应用时间和样本较少，其长期安全性需要观察

（七）SGLT-2抑制剂

SGLT-2抑制剂，中文名为钠-葡萄糖协同转运蛋白2(sodium-dependent glucose transporters 2，SGLT-2)抑制剂，可以抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，使过量的葡萄糖从尿液中排出，不依赖胰岛素降低血糖。

药物有达格列净、坎格列净等等

优点：1、保护胰岛功能，具有不依赖胰岛素降糖作用

2、减轻体重

3、降低血压，其降压原理类似于氢氯噻嗪

4、降低心血管病风险

5、潜在的保护肾脏功能

缺点：

1、不是首选降糖药物，是二三线药物

2、有诱发和加重泌尿系感染的可能

（八）联合用药问题

当单独使用某一药物不能达到目标时，促胰岛素分泌剂、双胍类、噻唑烷二酮类和α-糖苷酶抑制剂等口服降糖药可联合使用，各类口服药还可与胰岛素合用。小剂量各种药物联合使用，可减少单一药物毒副作用并提高疗效，但同一类口服降糖药不得联合使用。

案例1

患者王某 59岁退休工人糖尿病史6年

患者服用消渴丸10粒tid，格列喹酮1片 bid，空腹血糖 8.9，午饭前经常出现低血糖表现。

停用消渴丸，加用二甲双胍缓释片2片 bid，2周后空腹血糖6.5，低血糖反应消失。

分析：患者服用两种磺脲类药物，不但效果不好，而且副作用明显加大，血糖控制不好还特别容易发生低血糖反应，这样形成血糖的高低反应，血糖反而控制不好。患者长期使用消渴丸（主要降糖成分为格列苯脲）形成磺脲类药物的继发性失效。所以停用消渴丸，换二甲双胍，其协同作用更好的控制血糖。

案例2

患者赵某公务员 54岁糖尿病史5年

患者服用拜糖平、诺贺龙、二甲双胍等空腹血糖10.8，饭后2小时血糖10.2无不良嗜好。

停用诺贺龙，加用格列奇特，血糖半个月之后正常。

分析：该患者所用降糖药里用两种是专门用于降低饭后血糖的药品，所用患者的饭后血糖要低于空腹血糖。这是一个典型的乱用药表现，许多非糖尿病专业医师经常犯这样的错误。把诺贺龙换成格列奇特，弥补他用药的失误，血糖主任会恢复正常。

四.糖尿病的检测

一.血糖检测

血糖检测是糖尿病检测中最终于的方法，它不但需要长时间不间断检测，而且各种血糖检测方法结合使用才能为更好的服务于糖尿病的治疗。一下为几种检测方法：

1.空腹血糖：

指晚餐后12——14小时早晨的血糖，期间不能进食主食，早晨检测钱不能大量饮水。

优点：空腹血糖作为确诊糖尿病和日常检测的主要方法，对于血糖控制情况有着重要的意义。

缺点：糖尿病的情况不能完全依赖于空腹血糖，因空腹血糖反应的是晨起及个小时内血糖的情况，而且大多数是血糖最低的时间，应该与其他学院检测方法结合使用才最好。

要点：受到检测时间前一天晚上饮食、运动和睡眠的影响。

2.饭后血糖

分饭后2小时和1小时血糖，一吃第一口饭为计时时间。

优点：早在上世纪90年代医学界就提倡经常检测饭后血糖，因饭后血糖更真实的反应患者日常血糖的情况。、

缺点：数值受到饮食种类和数量的影响，胰岛细胞功能偏低的患者数值会很不满意。

3.随机血糖：

指患者在进食2小时后的血糖。能观察到患者基础血糖的情况，对于判断病情有一定帮助。

4.动态血糖：

在空腹血糖和饭后血糖的基础上，检测患者从饭前到饭后2小时血糖的动态变化。

优点：可以全面反应血糖在各个时间段的情况，从而分析得知患者的血糖控制情况、胰岛细胞的功能、饮食和用药是否合理、治疗效果是否满意等情况。

缺点：检测耗时长，需要多次采血。

二.糖化血红蛋白

糖化血红蛋白是人体血液中红细胞内的血红蛋白与血糖结合的产物，糖化的血红蛋白丧失了携带氧气的能力，是糖尿病并发症发生的重要原因。

人体血液中红细胞内的血红蛋白与血糖结合的产物是糖化血红蛋白，血糖和血红蛋白的结合生成糖化血红蛋白是不可逆反应，并与血糖浓度成正比，且保持120天左右，所以可以观测到120天之前的血糖浓度。糖化血红蛋白的英文代号为HbA1c。糖化血红蛋白测试通常可以反映患者近8～12周的血糖控制情况。

糖化血红蛋白的特点决定了它在糖尿病监测中有很大的意义：

（1）与血糖值相平行。血糖越高，糖化血红蛋白就越高，所以能反映血糖控制水平。（2）生成缓慢。由于血糖是不断波动的，每次抽血只能反映当时的血糖水平，而糖化血红蛋白则是逐渐生成的，短暂的血糖升高不会引起糖化血红蛋白的升高；反过来，短暂的血糖降低也不会造成糖化血红蛋白的下降。由于吃饭不影响其测定，故可以在餐后进行测定。（3）一旦生成就不易分解。糖化血红蛋白相当稳定，不易分解，所以它虽然不能反映短期内的血糖波动，却能很好地反映较长时间的血糖控制程度，糖化血红蛋白能反映采血前2个月之内的平均血糖水平。（4）较少受血红蛋白水平的影响。糖化血红蛋白是指其在总血红蛋白中的比例，所以不受血红蛋白水平的影响。

糖化血红蛋白与血糖的控制情况

4%～6%：血糖控制正常。　　

6%～7%：血糖控制比较理想。　　

7%～8%：血糖控制一般。　　

8%～9%：控制不理想，需加强血糖控制，多注意饮食结构及运动，并在医生指导下调整治疗方案。　　

>9%：血糖控制很差，是慢性并发症发生发展的危险因素，可能引发糖尿病性肾病、动脉硬化、白内障等并发症，并有可能出现酮症酸中毒等急性合并症。

三.C肽

C肽（C-Peptide）又称连接肽，是胰岛β细胞的分泌产物，它与胰岛素有一个共同的前体——胰岛素原。一个分子的胰岛素原经酶切后，裂解成一个分子的胰岛素和一个分子的C肽。以等分子数共存于分泌颗粒并同时释放至毛细血管循环中，且C肽不被肝脏破坏，半衰期较胰岛素明显为长，故测定血循环中c肽水平能反映β细胞合成与释放胰岛素功能。

测定C肽能得知胰岛细胞的功能，对糖尿病的诊断和治疗具有很大的意义，C肽没有胰岛素的功能，而胰岛B细胞分泌的胰岛素和C肽呈等分子关系，这也就是说，分泌几个胰岛素分子，同时必然分泌几个C肽分子。血C肽浓度可间接反应胰岛素浓度。C肽不受肝脏酶灭活，半衰期比胰岛素长，经肾脏直接在尿中排泄，故血中C肽的浓度可更好地反映胰岛素的功能。C肽的清除主要通过肾脏降解和排泄，C肽在尿中的浓度高于血浆中的浓度。

五.糖尿病的心理治疗

随着今年来“生物--心理--社会医学模式”的提出，给糖尿病研究带来新的思路。研究发现，糖尿病再发病上不见与生理病理学上的因素有关，还与社会环境、心理因素有关。如口服降糖药活注射胰岛素，疗效有时会补理想，而同时配合心理疗法，采取形神合一、身心同治的方法来进行治疗，常受到事半功倍活单纯药物达不到的效果。从而人事到糖尿病是一种身心疾病，心理、社会因素在糖尿病的发生、发展中具有重要作用。

治疗糖尿病也需重视纠正来自社会、环境的不良刺激，使不正常的信赖状态恢复。在此前提下，再配合药物治疗，身心同治，才能收到满意效果。因此，在糖尿病的治疗中心理治疗是非常重要的。

据《身心医学杂志》上研究结果，那些对自己能够控制自己病情发展有较强新年的患者短期内对自己照顾的更好，在9个月的随访期内对其血糖的控制水平更好。出乎研究人员医疗之外的是，本研究发现患者的自尊水平与其对自己的照顾满意相关性。这一发现提示，如果医生能够帮助糖尿病患者对自己控制疾病进展能力建立较强的信心，患者会从中受益。这在心理学上被称为“自我效应”。Johnston--Brooks说：“作为临床医生，我们赢思考采取什么样的干预措施才能够增加患者的“自我效应”，帮助患者建立对病情积极的态度是增加了他们的自我效应。

第四章 中医药对糖尿病的作用

中医药确实对糖尿病有很大的帮助作用，但它和西药各有擅长，结合使用才能更好的治疗糖尿病。但许多人极端迷信中医药，造成多病情的延误，这是不可取的。而在实际进行治疗的医生中，也有许多人走如极端，要吗极端贬低中医药的作用，要吗极端提高中医药的作用，这是因为大多数是西医和中医不能融会贯通，不能取长补短所致，其实，如果把中医与西医有机的结合在一起，对糖尿病的治疗会起到事半功倍的效果。

一.中药的降糖作用

通过大多数医生和我本人多年的观察，中药有降糖作用，但在大多数情况下，它的降糖作用很弱，达不到临床治疗的效果。但又部分患者声称用中药能够完全控制血糖，经过深入调查，这些患者并不是因为中药的原因，而是在心理精神、饮食、运动等原因上发挥了主要作用。

1.案例1

患者贾某：54岁男工人

患糖尿病3年，口服二甲双胍0.2 bid 空腹血糖8.1mmol\L，饭后9.6mmol\L，患者自述服用偏方中药空腹血糖降到6.4mmol\L，饭后7.9mmol\L，经实际调查，患者原来把平常的主食量减了，而且最近睡眠很好，之后几个月，患者放弃饮食控制，结果血糖又恢复到原来高度。

2.案例2

患者糖尿病10年 65岁女

患者自述服用一种中成药（实际为保健品批文）十几天，空腹血糖从10.5mmol\L降到7.0mmol\L，但偶尔出现低血糖。实际上患者服用了添加西药降糖药的产品，口服降糖药里，只有磺脲类单用才会出现低血糖，纯中药是不可能出现低血糖的（这里出现的低血糖指的是正常饮食、运动和休息所发生的低血糖，排除其他肥药物诱发低血糖的原因）。患者停用这种保健品后，一个月血糖反弹到12.3mmol\L，这是典型服用磺脲类药物的反应。

现在许多添加降糖药的产品，已经放弃了添加优降糖等很快显效的药品，改为添加格列美脲、罗格列酮、二甲双胍等起效缓慢的药物，这样给患者和许多医生一个幻觉，认为这是中药起效慢。但我通过观察，这些药物迟早要现原形的，比如加罗格列酮的，会出现浮肿、血压升高等现象；添加二甲双胍的会出现乏力、肌肉酸痛、精神不振；添加磺脲类在相应条件下回出现低血糖；而且这类药大多数在停药7-30天回出现血糖反弹。

二.中药对于并发症的作用

中药对于并发症的作用要好于西药。通过我几年来实践，中药对于糖尿病足、坏疽、糖尿病精神心理病变、糖尿病心血管病等这些并发症效果还是很满意的。中药对于提高患者身体机能、改善患者的身体素质和寿命是很好的，而对于患者胰岛细胞功能的保护也有作用。

1.中药治疗糖尿病足、坏疽

糖尿病足是因为患者循环障碍、机体修复能力变差、免疫力下降、末梢神经受损等原因引起的，常规西药治疗的抗炎、抗凝、改善循环、营养神经等方法效果并不满意。我尝试使用中药配合常规西药治疗糖尿病足、坏疽，收到很好的效果。

案例

患者糖尿病20年 78岁血糖控制良好

患者与8个月前发现左脚踝部出现伤口（其原因可能为磨损所致），因患者末梢神经受损，并没有疼痛的感觉，导致伤口感染。经抗感染、伤口消毒、抗凝等治疗效果不好，逐渐发展为湿性坏疽，出现约3CM的创面，疼痛难忍。

我接诊后，除继续采取抗感染治疗外，又根据中医辨证施治，患者处于阳虚、气虚、血瘀、湿热盛，以四妙勇安汤加减，加党参、丹参、红花、桃仁、木瓜、川穹、川牛膝、陈皮、桂枝、附子等，其中黄芪、当归、甘草、赤芍大剂量运用。疮口先消毒然后用胰岛素、生理盐水、阿米卡星等按比例外敷。

一周后患者感染被控制，疼痛减轻，一月后创面结痂，继续治疗半年后完全康复。

分析：患者糖尿病时间长身体机能下降，循环、神经均受损，免疫力下降，自我修复能力变差，这造成常规治疗效果不满意。用中药改善患者身体机能、提高免疫力、改善循环，用外敷抗感染、促进伤口愈合。

2.中药治疗精神心理病变

糖尿病病程常的患者，特别是女性，特别容易出现精神心理上变化，会出现失眠、多梦、烦躁、易怒、健忘、心慌、抑郁等精神心理变化。其具体病因并不明确，可能与糖尿病所致的代谢、内分泌紊乱影响大脑功所致。西药治疗疾病无甚好方法，一般会采取营养神经等安慰疗法，效果不好。

采取中医药治疗者方面疾病有很好的效果。我一直认为中医对调节人体机能方面要强于西医，而对于精神心理病变这类失调型疾病更是中医药的擅长。合理运用常常收到意想不到的效果。

案例

患者糖尿病12年 65岁女退休教师

患者自述尽年来坚持失眠，伴烦躁、心慌等，经检查心脏正常。但因其血糖一直居高不下来就诊。

患者在降糖治疗方面并无不妥，其血糖并不太高（经常空腹8.0mmol\L左右），经分析，其血糖不好可能与其失眠等有关系，中医辨证为心阴虚、肾阴虚，方用天王补心丸、六味地黄丸配合心理辅导。半月复诊，感觉睡眠明显好转，心慌减轻，血糖也降为7.3mmol\L.经继续治疗，患者失眠消失，血糖也一直控制在7.0mmol\L以下。

分析：患者失眠造成其生物钟紊乱，导致升血糖的因素增加，血糖控制不住。而患者血糖越高就越紧张失眠，血糖就越高，而血糖高又加重其失眠，造成恶性循环。

三. 怎样合理运用中药

中药的特点是对身体机能、循环、神经、精神心理、免疫力等方面要强于西药，但其降糖作用要差，所以，在治疗糖尿病的时候，以西药为主负责控制血糖，以中药为主防治并发症，不失为一个好的方法，但实际运用中，要根据患者的情况而随机进行调整，千万不能死板教条，拘泥于形式。

而在患者方面，不要轻信许多非专业医疗人员的建议，误用许多不合适的产品和方法，造成身体和经济损失。患者在就医时一定选择专业的治疗糖尿病的医疗人员，即使效果不好，也不会对身体造成损害。而一旦误信其他人，会造身体无法发挽回的损失。

附：干细胞对糖尿病的治疗作用选登

MSCs干细胞治疗糖尿病的研究概况

来自解放军总医院的母义明教授在2017年CDS年会上做了“干细胞治疗糖尿病并发症及肥胖的研究”的报告。在半个小时的报告中，母教授在报告中首先回顾了MSCs（脐带间充质干细胞）治疗1型或2型糖尿病的研究结果概况。

1型糖尿病

目前已发表相关论文15篇，显示出改善β细胞功能，停用或少用胰岛素，血糖控制达标的良好结果。

2007年JAMA杂志首次发表了自体骨髓造血干细胞治疗初发1型糖尿病的临床观察，尽管病例数较少，但得出非常令人兴奋的结果，15例患者中的14例停用了胰岛素，最长停用时间35个月，胰岛功能显著改善，且无显著不良事件。

2012年以后国内许多医院，如瑞金医院、鼓楼医院、青医附院、福州总医院等先后发表多篇干细胞治疗1型糖尿病的临床研究。这些研究发现，接受这种治疗的患者最多可以脱离胰岛素治疗达3年以上，平均缓解时间为16个月左右。

2016年发表在PLUS ONE上的一项共纳入了22个研究的荟萃分析，分别应用脐带血干细胞、骨髓MSCs和脐带血MSCs。结果发现许多1型糖尿病患者可以停用胰岛素，其中58%的患者停用可达16个月以上，而且C肽和HbA1c都有改善。另一个非常重要的发现是，脐带血干细胞无效，骨髓MSCs效果不一致，但脐带血MSCs都有效，提示不同细胞来源的干细胞疗效不同。而且脐带血MSCs来源广泛，成本较低，有较大的应用前景。

2型糖尿病

近年来，国内许多医院开展了在2型糖尿病患者中的干细胞治疗研究，如青医附院，武警总医院、新桥医院等。以前学术界以为干细胞可以促进β细胞分化，因此应该主要适用于1型糖尿病，但后来2型糖尿病也逐渐被认为干细胞治疗有效且有一定的临床价值。因为2型糖尿病同样也得不到根治，除了少数新药有一定希望外，并发症也很难得到改善。上面介绍的PLUS ONE的那篇荟萃分析也分析了2型糖尿病中进行的研究，结果与1型糖尿病相似，脐带干细胞也无效，骨髓MSCs部分有效，而脐带MSCs均有效。

因此总体来说，荟萃分析支持了干细胞治疗无论对于1型还是2型糖尿病都有效的结论。

MSCs治疗糖尿病的机制

MSCs治疗糖尿病的机制非常复杂，究竟是改善了β细胞功能还是胰岛素抵抗？如何改善的呢？

胰岛β细胞再生

2012年母教授团队在Diabetes上发表了第一篇动物实验研究，发现输注一次干细胞即能降糖尿病大鼠的血糖，而且确实使胰岛体积增加，β细胞数量增加。他们的研究还发现，除了将β细胞激活外，MSCs还可以通过α细胞转化为β细胞，实现β细胞的原位再生。但这是干细胞治疗作用的主要机制吗？母教授认为不一定。

胰岛素抵抗和炎症

MSCs的作用机制在2型糖尿病中，β细胞的恢复可能不是最重要的。更重要的是胰岛素抵抗，而且越来越多的证据集中于炎症机制。他们的研究发现，MSCs可以显著改善胰岛素敏感性，葡萄糖输注率显著增加，肝脏葡萄糖释放显著降低，胰岛素抵抗指标显著改善。当年杂志的编者按指出，这是首次提出干细胞E4E4治疗是通过改善胰岛素抵抗，而不是促进β细胞功能再生。体外研究也显示，脂肪MSCs治疗对于HepG2细胞葡萄糖代谢酶和胰岛素信号转导相关蛋白都有改善作用，提示了胰岛素敏感性的改善。

自噬作用

母教授团队的研究还发现，MSCs可以显著提高2型糖尿病大鼠胰岛β细胞的自噬能力，改善长期高糖环境下INS-1细胞活性。mRNA和蛋白水平都证实了这一点。而且肝脏自噬作用也显著改善，肝脏摄糖能力提高，合成糖原能力增强。

巨噬细胞的核心作用

研究越来越发现炎症因子是最重要的，巨噬细胞在其中发挥了至关重要的作用，该团队2016年发表在Stem Cell上发表的研究第一次发现这个效果。MSCs可以通过分泌单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）和白介素-6（IL-6）诱导大鼠的巨噬细胞从炎症型M1细胞转变为抗炎型M2细胞，激活PI3K-Akt的表达，从而减轻胰岛素抵抗，还可使胰岛局部M2细胞增加改善β细胞功能。

该团队进行的体内外实验都显示，高糖、脂多糖、糖基化终末产物预处理的MSCs对于糖毒性诱发的β细胞功能损伤有更好的修复作用。

初步动物实验发现，细胞治疗联合艾塞那肽降糖效果更好，在刺激β细胞再生方面，单用时两者都不强，而合用更强。

MSCs治疗糖尿病并发症的研究

在合并并发症的6个月病程的糖尿病大鼠（相当于人25年病程）中，连续输入MSCs后，发现葡萄糖输注率增加，血糖水平下降，HOMA-IR指数改善。这个研究得出了令人吃惊的结果，那就是许多脏器的病变都得到改善。与此相一致的是，该团队做的100例对照双盲研究揭盲后，有些接受MSCs治疗的病人出现视力、心绞痛及脂肪肝病情的改善。

➤肺脏：预处理后的干细胞可以使增厚的肺脏基底膜变薄，M2数量增加，诱导性ROS降低，胶原蛋白染色也会下降，糖尿病大鼠肺脏功能得到改善。

➤肝脏：糖尿病大鼠肝脏空泡变性，脂肪肝及肝脏纤维化严重。而MSCs处理后，细胞形态改善。

➤心脏：MSCs可以使长期糖尿病大鼠心肌功能，心脏超声发现左室摄血分数加短阵收缩力改善。病理方面，糖尿病大鼠心肌细胞形态稀疏，纤维化严重，治疗后这些表现都得到改善。

➤眼：实验同时还发现，MSCs可以使糖尿病大鼠晶体变透明，白内障得到逆转。

MSCs治疗肥胖的研究

母义明教授团队还发现，用干细胞治疗的糖尿病患者出现体重减轻和脂肪肝减轻，而在动物实验中，MSCs治疗或M2高表达的大鼠常较未治疗的大鼠更瘦，这给了他们重要的启发：研究者将M2巨噬细胞输注给肥胖小鼠后，发现小鼠的体重显著降低，脂肪组织含量减少，胶原沉积降低，脂肪组织重塑。从而改善了脂肪组织缺氧，促进血管增加，减少细胞凋亡，脂联素细胞信号增强，最终改善胰岛素抵抗，抑制炎症反应。该研究结果今年发表在Molecular Cell

糖尿病足干细胞移植临床治疗方案（节选）

作者：孙云哲

糖尿病足又称为糖尿病肢端坏疽，是糖尿病最严重的并发症之一，也是糖尿病患者致残、致死的重要原因。其发病机理为：中、晚期糖尿病患者下肢大、小和微血管病变；末梢神经病变；机械性足部外伤合并感染。

糖尿病足患者的微循环变化主要的功能性的，而不是结构性的。功能障碍性血管内皮细胞和血管平滑肌细胞均可导致血管舒张功能减弱。同时由于神经轴突反射，有关的微血管扩张作用也受到了损伤，两者的共同作用导致了糖尿病患者伤口愈合缓慢。

由于糖尿病患者长期处于高血糖和代谢紊乱状态，血液粘稠度增加，导致血管变硬、变脆、增厚，血管变形的能力下降，血液供给不足；另一方面，血液粘稠度增加还导致血管炎症，以上诸多原因，会导致血管形成血栓，造成血管产生闭塞现象，导致血液供给严重缺失，器官营养不良、代谢不畅，如果身体组织器官长处于这种状态，很容易导致器官坏死，由于“足”离心脏最远，血管闭塞现象严重，很容易引发水肿、发黑、坏死，形成足部坏死。

另一方面：血管损伤和闭塞，还会导致损伤组织神经损伤，引起肢体血管的植物神经病变使血管运动减弱，局部组织抵抗力降低，微小创伤即可引起感染，而又因局部感觉障碍，微小的病变不能及时治疗，导致伤口迅速扩展。同时由于肢体感觉障碍，还易导致烫伤。神经病变可引起足部小肌肉萎缩，由于长期无对抗性牵引，形成爪状足趾（特别是第三、四及五趾）。这种畸形使跖骨头成为足底负重的支撑点，由于摩擦，有胼胝形成，极易发生感染及穿透性溃疡，重症扩散至附近的骨骼引起骨炎。由于深感觉消失和关节运动反射障碍，使病人在不自觉的情况下，有些关节负荷过度，失去了对多次重复创伤的保护性作用，使关节及关节面变得很不规则，易出现骨折、关节脱位和半脱位，特别是跖趾关节。

中国国内糖尿病病人并发足坏疽的约占0.9%~1.7%，60岁以上的老年病人并发糖尿病足坏疽的占2.8%~14.5%，国内本病的截肢率21%~66%。

1 . 诊断依据

1.1 符合1999年WHO糖尿病诊断标准；

1.2 肢体冷感；

1.3 患肢有静息痛；

1.4 有间歇性跛行；

1.5 存在足部或下肢感觉的异常，包括温度觉、痛觉和震颤觉得异常和神经传导速度的异常；

1.6足背动脉搏动减弱，血压指数（踝肱比ABI）小于1，超声彩色多普勒检查，发现血管硬化病变；

1.7 经皮氧分压测定，足背部经皮氧分压小于4Kpa（40mmHg）;

1.8 核磁共振血管造影、选择性血管造影；

1.9 X-线，观察有无组织感染、骨髓炎。

2. 移植后注意血糖监测