周倩
首发于周倩
关于帕金森患者DBS手术时机选择的一些思考

关于帕金森患者DBS手术时机选择的一些思考

美国大选的时候,特普朗用帕金森病攻击希拉里,维基解密上也爆出了希拉里关于帕金森病的一系列证据,特别是购买帕金森药物的一些证据。帕金森病不再局限在老年人,对于40岁以上,工作压力大、性格急躁的脑力劳动者,也是好发因素。对于帕金森病,早期来说,药物仍然是首先,那我们从什么时候开始考虑用DBS手术治疗?


这个标准一直在变化。


脑深部电刺激术(deep brain stimulation,DBS),也就是常说的“脑起搏器”,是一种通过影像学方法(CT或MRI)立体定位靶点,手术植入微电极并予以电刺激,从而改善运动症状和减少左旋多巴剂量的治疗技术。


1993年, Benabid教授及其同事研发出对丘脑底核的脑深部电刺激 (DBS) 并取得了极大的成功。到目前为止, 全世界有超过20万的患者接受该项手术方法。DBS走入中国的20年间,DBS手术量不断攀升,而传统的毁损手术量持续下降。目前,DBS成为运动障碍病手术治疗第一选择,也是难治性帕金森病最有前途的外科治疗方法。


首先,什么样的病人适合进行DBS手术?

以目前的医疗水平,帕金森病暂无法做到彻底根治,帕金森病的一线治疗为内科药物治疗。对于想要尝试DBS治疗的患者,需要经过评估后,才能给出手术建议。

DBS的适应证主要包括:

1.正确诊断原发性帕金森病;

2. 曾经对左旋多巴有较好的疗效(遗传性PD或者各种基因型PD对左旋多巴反应良好);

3. 药物疗效已经明显下降或出现严重的症状波动或者异动症,影响生活质量;

4. 除外痴呆和严重精神疾病;

5. 病程5年以下,或以震颤为主,药物治疗不理想且病人强烈要求可放宽至病程已经满三年以下。

一般,患者需要小于75岁,同时年龄大于75岁的患者经过慎重选择也可以达到较好的疗效。


丘脑底核脑深部电刺激术(STN-DBS)通过改善帕金森病的运动功能而减少抗帕金森病的多巴胺能药物。因此可以减少药物治疗导致的精神症状及其他副作用。病程早期进行DBS手术,也可以有效减少患者用药费用。


(由于DBS手术是微创操作,术后不会影响患者日常生活和工作)


何时进行DBS手术治疗?

帕金森病发病后,单纯药物治疗有效,仅能维持几年蜜月期。然而,绝大多数患者随即出现多巴胺能药物的运动并发症,如症状波动和运动障碍。随着疾病的进展,出现药物治疗无效的轴性症状和认知功能下降。


至今为止,DBS被认为是内科治疗后的最后方法,因此被应用于运动并发症的后期。DBS手术后患者可以获得第二次蜜月期,但几年后,轴性症状可能会发生。


2013年 The New England Journal of Medicine

由German Ministry of Research支持的一项研究: EARLYSTIM ClinicalTrials在2013年The New England Journal of Medicine 发表文章:Neurostimulation for Parkinson’s Disease with Early Motor Complications。


在这项为期2年的试验中,该研究随机分配了251例帕金森病合并帕金森病患者早期运动并发症的患者(平均年龄52岁,平均病程7.5年),分别单独进行

1)DBS加药物治疗;

2)药物治疗。


评价指标主要是帕金森病评估生活质量疾病问卷(PDQ-39)总结指数(分数从到100),分数越高表示功能越差。 次要评价指标包括:帕金森病运动障碍,日常生活活动,左旋多巴诱导的并发症(使用帕金森病评定量表进行评估),以及具有良好运动和无运动障碍的时间。


在主要评价指标生活质量上,在两年的时间中,DBS组的平均得分改善了7.8分,而药物治疗组则恶化了0.2分(组间差异平均为为8.0分; P = 0.002)。 在运动障碍(P <0.001),日常生活活动(P <0.001),左旋多巴诱导的运动并发症(P <0.001)和良好运动和无运动障碍的时间方面(P=0.01),DBS均优于药物治疗。


得出结论:对于帕金森病和早期运动并发症患者,丘脑底部刺激优于药物治疗。


2016年Movement disorders

更有研究指出,早期行DBS在成本上比药物治疗更有优势,科学家Dams J于2016年发表于Movement disorders 指出:他们的研究表明 在德国医疗系统中在小于61岁的病人中早期行STN DBS 比药物治疗上花费更少。


Tiago A等科学家随即发表文章 Subthalamic Nucleus-Deep Brain Stimulation for Early Motor Complications in Parkinson’s Disease—the EARLYSTIM Trial: Early Is Not Always Better。从三个方面反驳该研究:1.DBS手术的并发症角度2.健康经济学的角度讨论STN-DBS的早期应用。3.从研究设计的角度评估EARLYSTIM试验的结果,得出结论:不是什么时候而是在什么样的患者身上手术,并且不是所有的早期手术效果都会更好。何时手术仍有争议。


参考资料:

[1] Bonstein J M, Tagliati M, Alterman R L, et al. Deep brain stimulation for Parkinson disease :an expert consensus and review of key issue[J].Arch Neurol 2011,68(2):165-165.

[2] Schupbach W H,Rau J ,Houeto J L, et al. Myths and facts about the EARLYSTIM study[J]. Movement Disorder,2014,29(14):1742-1750

[3] Mestre T A, Espay A J, Marras C, et al.Subthalamic nucleus deep brain stimulation for early motor complications in Parkinson’s disease[J],Movement Disorder, 2014,29(14):1751-1756

[4] Mestre TA1, Espay AJ, Marras C, et al. Subthalamic nucleus-deep brain stimulation for early motor complications in Parkinson's disease-the EARLYSTIM trial: early is not always better.Mov Disord. 2014 Dec;29(14):1751-6.

[5] Dams J, Balzer-Geldsetzer M, Siebert U, et al.Cost-effectiveness of neurostimulation in Parkinson's disease with early motor complications. EARLYSTIM-investigators.Mov Disord. 2016 Aug;31(8):1183-91.

[6] Hariz M1.Early surgery for Parkinson's disease? Maybe, but not just yet.Lancet Neurol. 2013 Oct;12(10):938-9.

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    曾先后在美国罗兰.里根医院学习,在欧洲赫尔辛基中心医院实习。寻找世界更多的可能性,一辈子长大,但永不老去。我已委托“维权骑士”(http://rightknights.com)为我的文章进行维权行动。