科普时间：抑郁离我们如此之近
题图
掩面的老人，梵高作品
文前话
4月14日晨，阴，在殡仪馆送别Z君。
4月11日晚，Z君在朋友圈留下一首《静夜思》，随后他永远地离开了他的妻女、他的同事和他的朋友。
Z君，医学博士，颇有前途的神经外科青年专家，领域内享有很高的评价，在他最能、最应产出的时候，因抑郁障碍为生命画上了休止符，我们一众同学，难以想象性格开朗、多才多艺的他会放弃一切，毅然结束自己的生命，但是我们理解，他离开之前内心痛苦异常。
同学们嘱我写上一些抑郁障碍相关的文字，我自觉身负义务，所以有此文，谨以此悼念我们因病过世的同学Z君（1982-2018）。
正文
2014年，《自然（Nature）》推出“抑郁症”特刊，关于本病的流行现状，相关文章说道：全球受困于抑郁障碍的患者可能已接近3.5亿（1），就此，连向来高屋建瓴的《自然》都不得不放下姿态，呼吁全球投入力量应对抑郁障碍，可见兹事体大，不容忽视。
1年后的2015年，《柳叶刀》刊发310种致失能疾病的发病现状，其中抑郁障碍果然高居前列，整体发病率超过3%，而个体一生中发生抑郁症的概率更是高达7-21%，在这篇重量级文章中，全球疾病负担（GBD）专家委员会强调，抑郁障碍是导致个体社会功能丧失的主要原因之一（2）。
上述两期杂志也分别报告了中国的抑郁障碍现状，基本维持在全球平均水平的3%左右，看似不算太高，但有必要提醒读者诸君的是，这一发病率很可能是被低估的。专业人士们普遍认为，长久以来在中国，抑郁障碍一直被“三低”问题所困扰，即低认知、低就诊和低治疗（3,4），一些非官方数据甚至认为，中国抑郁相关疾病的发病人数可能已接近1亿，累及约10%的人口（5）。
所以，在读到这篇文章的时候，也许你自己或你身边的人就正在被“抑郁”所困扰吧！？亲人，同学、朋友…就像我们的同学Z君，似乎我们当中最不可能出现情绪问题的那个人竟然是抑郁障碍患者。
抑郁障碍，就在我们身边。
这篇文章谈论的抑郁障碍，是一组以显著而持久的心境低落为主要表现的情感/精神障碍，既包括近些年来越来越高频出现我们视野中的抑郁症（major depressive disorder，MDD），也有眼下大众认知很不充分的双相障碍（bipolar disorder），它们虽然在临床表现和症状严重程度上稍有差异，但是共同点更明显，即都可以给患病者带来恶劣的压抑性情绪，轻者损坏患者的心理调适能力，重者剥夺人的社会功能（6）。
回溯历史，我们发现，早在上古的希波克拉底时代，“忧郁（melancholia）”就已被医生们所认知，他们认为这是人体内体液黑胆汁占优势后的一种身体状态，会表现为忧郁者的特定情绪和行为倾向，大体上是“正常”的（7），就这一点来说，忧郁较之现代意义上的抑郁，本质更倾向于非临床意义（所以后续由此衍生出了气质理论，本文不表）。但是，另一方面，体液失衡理论的影响也颇为深远，直到18世纪中叶，才有精神病学家对“忧郁无害论”进行质疑，这些学者有着丰富的临床观察经验，他们指出情绪低落很可能是一种“症状”而不是个性/气质使然，具有临床意义，它或许可以单纯地指向一种精神或者心理异常。
到1856年，法国精神病学家路易·德拉萨维（Louis Delasiauve）首次公开使用了“忧郁”的现代表述“抑郁（depression）”来指代这种病症。从词源上来看，depression来自于“压迫（to press down）”，用来形容“对情绪的负面压制”再合适不过，远没有“忧郁”那么含义广衍（8）。
19世纪末20世纪初，是精神分析的黄金时代，因此这一阶段对精神障碍的研究大量集中于个体意识分析，例如大名鼎鼎的弗洛伊德（Sigmund Freud），在他晚年对“悲痛与忧郁（Mourning and Melancholia）”的文章中，就指出，悲痛和忧郁不同，一般情况下，悲痛是“自我（ego）”保护自己的一种策略，而在忧郁时，保护机制失效，另一个“自我”成为意识的控制者（彼时，佛氏的“三我”理论尚未成型），在两者冲突的极端情况下，就会促成自杀的发生。所以，忧郁治疗的核心是压抑另一个“自我”（9）。
佛洛依德的理论晦涩难懂是真，但是他的这一套说辞对来的抑郁分析确实产生了很大的影响，他的学生奥托·兰克（Otto Rank）天才般的提出了抑郁的象征性观念，他说：科学理性取代了传统经验，由此人依靠经验构建的“幻象”被消解，当人意识到自己的糟糕，必然走向抑郁，进而毁灭自己，所以对于抑郁的治疗，兰克认为意志有着极为重要的作用（10）。
精神分析或无助于鉴别或治好抑郁障碍，但是它有助于我们理解患者，虽然进入到20世纪中叶，科学方法兴起，精神分析日渐式微，但是似乎前者也没有更好地解决同样的问题。让我们暂时离开精神分析迷宫，来看看科学技术发展为抑郁研究带来了何种不同的东西。
科学方法的进入，势必让抑郁研究开始从定性走向定量。科学的普罗米修斯们试图从古老的黑胆汁中找到切入口，只是这一次他们更有把握，果然没有花费多少力气，希波克拉底的体液就化身为单胺类神经递质进入了学者们的眼帘（11）。研究发现，单胺类神经递质确实和抑郁情绪存在相关性（但是并非因果性），所以以此为契机，抑郁症的神经递质学说得以被提出，由此最终导向了抗抑郁药品的诞生。自此，人类历史上首次尝试用药品来改善“心情”。
现在我们知道，初代抗抑郁药品是单胺氧化酶抑制剂（MAOI），已经持续在临床上使用了30多年，直到进入新千年，才被新一代产品选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）取代了主角的光环。尽管从目前的现状来看，抗抑郁药品的种类已十分丰富，且副作用已较前有了很大的改善，但是有必要明白的是，现在还没有十分充分的证据来证明它们和抑郁障碍康复之间存在因果关系（12），换句话说，对抑郁障碍的深层机制我们还所知甚少，只是到最近几年，才有机构试图打破僵局，开始寻找抑郁障碍分子、基因层面的原因，似乎还有所成效（13）。
就像我的同学Z君，身为医生，他意识到抑郁症的存在，也积极配合治疗并用药，家人同事都对他给予了极大的支持，但是没有效果…
显示生活中，有多少类似于Z君的人，他们生活的环境大体上可能远远没有Z君那么宽容。事实是，在中国社会语境中，抑郁更多被消解为“不开心”，是完全可以自己恢复过来的一种暂时状态（14），这种认知甚至弥散在掌握诊断权的医生群体中，导致不少医生和普通人一样，认为抑郁障碍不过是悲伤/负面情绪的“泛病化（medicalize）”，这种情况下，对照国内抑郁障碍极低的诊断治疗率也就不足为奇了（15,16）。
不仅如此，对于抑郁障碍，社会似乎还存在着很深的误解，不仅讳莫如深，甚至会赋予其“污名（stigma）”。无论东西方社会，对精神疾病多充满偏见，在中文语境中，精神疾病多被等同于“神经病”、“疯子”和“脑子坏了”，这当然对精神疾病患者构成了很大的压力，而对于认知能力未被破坏的心境/情绪障碍患者来说，得不到环境的理解，尤其是得不到家人和朋友的关爱，不啻是他们讳疾忌医的原因之一吧（17）！
只是到了近些年，人们才对抑郁障碍的态度才有所缓和，而这背后却是国内每年约20万因抑郁障碍而致死的患者（18），根据世界卫生组织（WHO）的估算，另可能还有25倍于此的自杀念头或自杀未遂事件的存在（19），然即便如此，宣传媒体依然没有搞清楚抑郁是一种病理状态，仍然会以“上有老下有小”这样的社会化思维来推断抑郁者结束生命行为的原因。
我要告诉你们的是，真实情况并不是这样，所有因抑郁而离世的，都不是因为懦弱或者不负责任，事实上他们不仅要与疾病奋斗，同时还要和社会认知进行对抗，真心希望社会给予他们更多的包容和帮助。
附件
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参考文献
- Smith K. Mental Health: A World of Depression. Nature. 2014 Nov 13; 515(7526): 181.
- Global Burden of Disease (GBD) 2015 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Global, Regional, and National Incidence, Prevalence, and Years Lived with Disability for 310 Diseases and Injuries, 1990-2015: a Systematic Analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet. 388 (10053): 1545–1602.
- 北京抑郁症患者就诊率仅一成
- 我国抑郁症就诊率偏低
- 抑郁症最多的国家：中国抑郁症患者接近1亿人
- Depression
- Melancholia
- Berrios E. Melancholia and Depression During the 19th Century: a Conceptual History. The British Journal of Psychiatry. 153 (3): 298–304.
- Carhart-Harris L, Mayberg S, Malizia L et al. Mourning and Melancholia Revisited: Correspondences Between Principles of Freudian Metapsychology and Empirical Findings in Neuropsychiatry. Annals of General Psychiatry. 7: 9.
- 贝克尔【著】，林和生【译】，死亡否认，人民出版社，2015
- Schildkraut J. The Catecholamine Hypothesis of Affective Disorders: a Review of Supporting Evidence. The American Journal of Psychiatry. 122 (5): 509–22..
- Kirsch I, Deacon J, Huedo-Medina B et al.. Initial Severity and Antidepressant Benefits: a Meta-Analysis of Data Submitted to the Food and Drug Administration. PLoS Medicine. 5 (2): e45.
- 近80个抑郁症致病基因被筛出
- 王丹芬等，中国人的抑郁症及其社会文化思考，《中国全科医学》 , 2004 , 7 (5) :315-317
- Parker G, Gladstone G, Chee KT. Depression in the Planet's Largest Ethnic Group: the Chinese. The American Journal of Psychiatry. 158 (6): 857–64.
- 当然，这种认知并不是中国特有的，即便在欧美等发达国家，也有不少专业人士持有此观点，但是他们的出发点应当比国内的现状更为严肃，进一步信息可见参考文献15。
- 范海楠，许百华。杭州城区居民对抑郁症的态度和求助方式调查，全国心理学学术会议, 2012
- 我国每年20万人抑郁自杀 抑郁症呈年轻化趋势
- Depression and Other Common Mental Disorders
