无症状高尿酸血症,治还是不治?

无症状高尿酸血症,治还是不治?

高尿酸血症是导致痛风的最重要原因,没有之一!血尿酸浓度越高,持续的时间越久,发生痛风的概率越大。那么,无症状高尿酸血症是否需要治疗?


到目前为止几乎所有“诊治指南”都说不需要治疗,只不过措辞有些不同,理由稍有差别。计有下列说法:

①没有理由治疗无症状高尿酸血症,因为:不管高尿酸血症水平如何,只有少数患者会出现痛风,出现肾结石的风险很低,肾功能不全不能单独归咎于高尿酸血症;

②目前没有足够的证据推荐治疗无症状高尿酸血症预防痛风性关节炎、肾脏疾病或心血管事件;

③降尿酸治疗有明显的不良反应,因此不适用治疗无症状高尿酸血症患者。


以上指南的制定大多依据以前的证据。既往人们知道高尿酸血症常合并高血压、肥胖、胰岛素抵抗、脂肪肝、慢性肾脏病等疾病,但认为血尿酸升高仅反映胰岛素刺激尿酸重吸收,肾功能受损后排泄下降,是继发现象,建议除非怀疑患者有痛风,在临床实践中不必测量尿酸。然而,在过去十几年中,人们的认识发生了重大转变,因为先进的成像技术、流行病学和临床研究的证据表明,尿酸升高往往发生在高血压或代谢综合征之前,难以用继发现象来解释。


最近的研究利用高分辨率和高度特异性成像技术,如双能CT和超声,发现在无症状高尿酸血症患者中,85%~90%的患者在首次痛风发作之前,关节和肌腱中就已有尿酸盐沉积和慢性炎症了,而且在急性炎症完全消退后仍持续存在。因此,有人建议把高尿酸血症和痛风之间的关系重新分化为4期,即:①高尿酸血症,无尿酸盐晶体沉积;②有尿酸盐晶体沉积,但无痛风的临床症状;③间歇性痛风;④慢性痛风。痛风应定义为"在组织中存在着非生理性物质(尿酸结晶),不管是否存在临床表现"。这个定义适用于确诊有尿酸沉积的患者,包括亚临床、早期和晚期痛风。正如血红蛋白沉着症,它定义为在靶器官中铁负荷超载,而与是否存在症状或器官功能障碍无关。


尿酸一直被认为是惰性的嘌呤代谢终末产物。然而,越来越多的证据表明慢性高尿酸血症,除造成体内尿酸盐沉积外,是高血压以及代谢综合征、慢性肾脏病与心血管疾病的独立危险因素。高尿酸血症与痛风、高血压、代谢综合征、慢性肾病、心血管疾病的关系用下图表示,一目了然。





对于已有痛风发作的高尿酸血症的处理基本上已有共识,但对于无高尿酸血症的处理意见却大相径庭。


面对无症状高尿酸血症怎么做?


综合国内外文献资料,尽管单纯的无症状 HUA 尚不是启动药物治疗的指征,但一旦诊断为无症状无症状 HUA,以下 5 个方面是必须要考虑的问题:


1. 引起 HUA 的原因是什么?


约 70% 的 HUA 患者可通过仔细询问病史和体格检查找到原因。比如静坐的生活方式,酗酒,肥胖,高嘌呤饮食,应用噻嗪类利尿剂、低剂量阿司匹林、吡嗪酰胺等。


2. 是否存在相关疾病?


HUA 不代表一定是疾病状态,也许只是实验室检查的偶然发现。但作为医生,必须警惕相关疾病存在的可能,比如甲状腺功能减退、代谢综合征、银霄病、骨髓增殖性疾病。


3. 是否存在组织和器官的损伤?


比如尿酸盐沉积引起的慢性肾炎、肾结石、痛风结石等


4. 是否合并相关疾病?


比如高血压、糖尿病、冠心病、心力衰竭、高甘油三酯血症、慢性肾功能不全,这些疾病可能会因为 HUA 而加重。


5. 怎么治疗?


通常情况下,生活方式的改变可改善绝大多数无症状 HUA,此时可能并不需要药物治疗。


无症状高尿酸血症患者的生活方式干预


除了运动和控制体重,低嘌呤饮食可使血尿酸水平降低 10%~15%,以下是饮食推荐方案:


1. 建议避免的食物


肝脏和肾脏等动物内脏、贝类、牡蛎和龙虾等带甲壳的海产品及浓肉汤和肉汁等。


2. 建议限制食用的食物


动物性食品,如牛肉、羊肉、猪肉等;鱼类食品;含较多果糖和蔗糖的食品;各种含酒精饮料,尤其是啤酒和蒸馏酒(白酒)。


3. 建议选择的食物


脱脂或低脂乳类及其制品,每日 300 mL;蛋类,鸡蛋每日 1 个;足量的新鲜蔬菜,每日应达到 500 g 或更多;充足饮水,每日至少 2000 mL。

发布于 2018-07-09