lisfranc损伤科普-跖骨骨折务必排除跖跗关节损伤!

怀疑自己被漏诊lisfranc损伤,下面是搜索中做的笔记,顺手分享。该损伤极易漏诊,1~4跖骨近端(即远离脚趾而靠近脚跟的一段)的骨折,初诊时必须要排除lisfranc损伤,但如果医生对此了解不多,常常会认为是很轻微的、甚至是不需要打石膏夹板的骨折而被漏诊!而该损伤比骨折后果要严重的多,务必重视!


lisfranc (midfoot) injuries,又称:利斯弗朗关节损伤、跖跗关节(复合体)损伤 。

可以是:单纯的韧带损伤、韧带损伤拌骨折、关节内骨折。

轻微损伤的表现:常为跖跗关节部位疼痛、肿胀,但是无畸形或内侧足弓缺失;负重足部疼痛,但可负重行走,这可能导致低估其损伤的严重性。



概述

第一和第二跖骨之间没有横向的连接组织,只有连接第2跖骨到第1楔状骨的足底韧带,常称为lisfranc韧带,对关节稳定很重要。


第1、2跖骨间的韧带群,常被称为 Lisfranc ligament complex,其中 lisfranc 韧带是最强最粗的。

第1、2跖骨与内侧楔骨和中间楔骨之间只有关节囊和薄弱的背侧韧带连接,受到暴力时容易损伤。 第2跖骨的基底部嵌插于由三块楔骨远端关节面组成的凹陷中,是关节稳定的主要结构,因此称第2跖骨是关键点。




严重性

跖跗韧带复合体 即使是轻微损伤,检测也很重要,会引起 long-term disability


该处的脱位常自发地复位。

但这种损伤会导致中足不稳定,造成慢性疼痛和关节炎。中足关节的软骨损伤,在严重的情形下,中足关节压力↑,足弓坍塌,关节炎,间隔综合征。严重可致残。

中足对稳定足弓和步态非常关键。


对于漏诊为跖跗关节损伤患者,常伴随渐进性足弓不适、疼痛和活动受限。导致渐进性畸形、关节不稳、创伤性关节炎,最终导致长期功能障碍。研究报道近一半 Lisfranc 患者后期发展为创伤性关节炎。由于残留韧带不稳定,关节排列不齐,可呈现不对称的扁平足畸形。


早期诊断对于Lisfranc损伤十分重要,指导治疗并能避免以后的不良转归,特别是轻微的损伤所致的隐匿性Lisfranc损伤。

隐匿性Lisfranc损伤十分容易漏诊,从而可能造成远期慢性疼痛等后果,目前对其重视程度日益增加。由于其X线片往往提示阴性结果,而实际却存在微骨折,但骨折线细微、骨皮质连续性保持完整,或重叠而被掩盖,只有当骨折修复过程中骨痂形成时X线片上才出现异常征象,因此必须充分认识到体格检查的重要性,具有临床症状的患者需行CT及MR检查。




受伤机制

该损伤在低能量、间接损伤中常见(也就是不怎么严重、甚至觉得自己只是崴了脚的那种伤)。最常见的为前足跖屈的情况下突然受到(轴向)暴力作用,沿足的内外两侧纵弓传导,足背侧韧带更容易断裂,跖骨基底部通常向跖侧移位。



诊断


Lisfranc损伤的诊断需要综合完整的病史、细致的体格检查、以及相关辅助检查来判断。




体格检查表现


- 足底以Lisfranc关节为中心的瘀斑;。【若出现足底瘀斑,应高度怀疑 Lisfranc 损伤,应进一步检查。】


- 中足足背是否有肿胀畸形、中足压痛。


- 检查者一手固定足跟,另一只手跖屈和背伸跖骨头,观察跖跗关节是否出现疼痛;

- 在跖跗关节处屈曲足部明确是否存在背侧半脱位和不稳。

* Pain with a stress examination of the midfoot. The doctor may grasp your heel and twist the front of your foot to determine whether there is pain at the midfoot. This should not cause pain in your uninjured foot.


- 观察患者仅以患足的足跟着地 单足站立时是否会引起疼痛。
* Single limb heel rise. The doctor may ask you to stand on one foot and come up on "tip toes." This places significant stress across the midfoot and is useful if the injury is subtle. This test should not cause pain in your uninjured foot. (此处中英文材料不一致,英文科普中为脚尖着地,中文科普中为脚跟着地)


- 对跖骨施加外侧或内侧应力帮助预测哪些关节不稳定。
- 前足被动外展旋前出现疼痛也表明跖跗关节损伤。


* Pain with a "piano key" test. The doctor may grasp your toes and move them up and down to determine whether this causes pain. This puts stress across the midfoot and will produce pain if there is an injury.





相关辅助检查


  • x线;负重x光;左右足x光对比

诊断需正位,侧位,斜位X线检查,但表现可能不明显,导致误诊。初诊时有20%漏诊率。

X线可显示第二跖骨基部骨折或楔形骨碎片骨折,但不会显示跗关节被破坏。即使X线结果阴性,也需要怀疑存在跗关节破坏。仔细读片确定第二楔形骨的内侧面是否直接与第二跖骨的内侧面对齐。( 前后位片,第1跖骨基底的外侧缘与内侧楔骨的外侧缘排列是否紧密并在一条直线上,第2跖骨基底的内侧缘与中间楔骨的内 侧缘排列是否紧密并在一条直线上,第1、2跖骨之间的间隙应该与内侧楔骨和中间楔骨之间的间隙是相当的;斜位片,第4跖骨基底的内侧缘与骰骨的内侧缘排列 是否紧密并在一条直线上,第3跖骨的外侧缘与外侧楔骨的外侧缘排列是否紧密并在一条直线上以及关节间隙出现小的撕脱骨片,即斑点症(fleck sign),对诊断也有重要价值。)

对不明显的情况,可做负重x光,以及左右足x光对比。


  • 骨扫描
  • CT:CT 扫描可为 Lisfranc 损伤提供更为精准的检查,主要用于对骨及关节结构的检查,能够检查出平片阴性的轻微骨折或半脱位。能更好的显示关节间的碎骨片、撕脱性骨折,对于诊断累及骨皮质的撕脱性骨折优于MRI。
  • MRI:MRI 对检查软组织损伤及韧带损伤非常有用,对于平片和 CT 检查为阴性,并高度怀疑 Lisfranc 损伤时,应行 MRI 看是否存在非移位或微小移位损伤。有研究报道在预测 lisfranc 关节不稳时,MRI 的敏感性及阳性预测率高达 94%,因此在诊断轻微 Lisfranc 损伤中有着非常重要的作用。能显示韧带损伤及骨挫伤所致的水肿信号,MRI与其他影像学检查相比,能直接提示韧带损伤,而不是通过跗跖关节异常的间接征象,因此对于Lisfranc损伤早期诊断,特别是隐匿性Lisfranc损伤的诊断更具有意义。




分型

I 型:Lisfranc韧带拉伤,没有骨间隙出现,没有足弓高度丢失,前后负重 X 线检查未见移位,但是骨扫描有阳性结果,背侧关节囊受累,常常撕裂,而Lis-franc韧带没有受累;患者活动受限、Lisfranc 韧带复合体疼痛。跖跗区域压痛,活动疼痛。

II 型:前后负重 X 线检查示第 1、2 跖骨间移位 1~5 mm,侧位片足弓正常。

III 型:前后负重 X 线检查示第 1、2 跖骨间移位大于 5 mm,负重侧位片示足弓丢失、第 1 跖骨与内侧楔骨距离减少。


Lisfranc 损伤也根据是否完全或部分韧带断裂分型,以便选择最佳的治疗方式。




治疗


根据脱位方向及时准确地手法复位很关键,复位可以缓解皮肤等软组织被脱位骨骼的顶压,减轻软组织的进一步损伤与水肿,为进一步积极的手术治疗创 造条件

1. 非移位稳定性损伤:

若关节没有 fracture 或移位,韧带没有完全撕裂:6周严格非负重石膏。

6 周后根据患者足部疼痛情况,可适当开始恢复功能锻炼,假如疼痛依然存在,可在足踝矫形设备辅助下负重行走 4 周。采用这种治疗方式可取得满意效果,大多数患者可恢复至其受伤前活动水平。如果存在韧带断裂,固定时间应更长,可能需要持续 3~4 个月。

对于无明显骨折移位,MRI提示有Lisfranc韧带损伤的稳定型Lisfranc损伤,轻微损伤所致的隐匿性Lisfranc损伤,可以选择保守治疗,但关键要认识到恢复需要很长一段时间,使软组织充分愈合,恢复正常步态,合适的康复锻炼,以及本体感觉恢复。通常需要抬高患肢利于消肿、石膏托固定,禁止负重6-12周,定期随访,复查X线片明确未有移位后,逐渐开始部分负重,进行康复锻炼。


2. 移位或不稳定的损伤:需手术


也有部分专家观点认为,任何Lisfranc损伤均需切开复位内固定,从而减少创伤性关节炎的发生。

目前,隐匿性Lisfranc损伤也有学者建议行切开复位内固定术,通过选择合适的内固定,达到解剖复位,坚强固定,以及重建关节稳定性。







资料来源






  • 好大夫网站科普2篇:

haodf.com/zhuanjiaguand

haodf.com/zhuanjiaguand

发布于 2018-08-10