是重疾险还是绝症险?100种重疾的陷阱逐条解析(四)

是重疾险还是绝症险?100种重疾的陷阱逐条解析(三)zhuanlan.zhihu.com图标

此文承接上文。


之前已经逐一解析了2007年中国保险行业协会制定的25种重疾,可以看到,超过7成疾病定义是陷阱条款,而这已经是一个行业的“良心”之举了。

如今市面上的重疾险依然停留在“滥竽充数”的层次,争先恐后地增加病种,大家纷纷凑足数目,似乎数量越多保障就会越全面。100种重大疾病,听上去噱头十足,光顾着费用上去,却对核心价值的疾病定义,以“这也不赔、那也不赔”为宗旨。

负责任点的保险行业的公众号,是知道不妥的,言语中闪烁地提醒:“重疾险病种不一定越多越好,只要关键的几个有保障就好了,当然能多一点总是好的”。可为什么不是越多越好,却略下不提。

在下作为消费者,即不卖保险,也不推荐保险,不是利益相关。行文只是一腔愤慨,不吐不快,为的是让大家重视重疾险的疾病定义,并非让大家抵制重疾险,这一点请悉知。

从本文开始,将陆续更新余下的75种重疾。但请注意,接下来的75种重疾,是各家公司的自行添加,并非行业标准。故此陷阱指数可能超出预期,请做好心理准备。

重疾定义和顺序以“支付宝长期住院医疗”为例,并与“百年康惠保旗舰版”等6款热销款重疾险做为定义对照组。其他重疾险定义,或有优于此,抑或劣于此,本文不再赘述,各位可以自行拿着合同一一比对。


100重疾定义标准组:

支付宝长期住院医疗(人民健康)

100重疾定义对照组:

百年康惠保旗舰版(百年人寿)——简称“康惠保”

复星联合达尔文1号(复星联合健康)——简称“达尔文保”

哆啦A保重大疾病保险(弘康人寿)——简称“多啦保”

瑞泰瑞盈重大疾病保险(瑞泰人寿)——简称“瑞盈保”

昆仑健康保重大疾病保险(昆仑健康)——简称“昆仑保”

健康随心重大疾病保险(大都会人寿)——简称“随心保”


对照组疾病定义的评分标准,基于标准组100种重疾:

病种空缺项,与5星陷阱一样,-2分

由表可知,当标准组100种重疾全2~1星较小陷阱时,标准组最高分100分,对照组最高分200分。当标准组100种重疾全5星重大陷阱时,标准组最低分-200分,对照组最高分-200分。

当对照组存在空缺项时,等同于5星陷阱,按-2分计。举例:标准组有“埃博拉病毒感染”,要求“从发病开始有超过 30 天的进行性感染症状”,意思是要求病人存活至少30天。但埃博拉病毒凶险异常,绝大多数人感染后2天~2周就会病逝,故此条款纯属凑数,5星陷阱-2分。若对照组某保险未含此病种,与含有此病种的待遇一致,均-2分。


注:纯重疾险探讨,不含轻症、中症责任。因为所交保费买的是重疾,本该由重疾承担的部分,不应变成缩水7成多的轻症。不做任何保险推荐。

附——文本所述重大疾病一览表(26~35):


(26) 慢性呼吸功能衰竭

属性:重大疾病、约定状态

陷阱指数:★★★★★(满级)

指慢性肺部疾病导致永久不可逆性的慢性呼吸功能衰竭。慢性呼吸功能衰竭必须明确诊断并满足下列全部条件:
1) 休息时出现呼吸困难;
2) 动脉血氧分压(PaO2)<50mmHg;
3) 动脉血氧饱和度(SaO2)<80%;
4) 因缺氧必须接受输氧治疗。

陷阱:诓骗之极!最恶心人的就是条文中有关键词“永久不可逆”!!什么意思,就是要病人自呼吸衰竭开始输氧之日算起,坚持180天积极治疗后,依然存活,并且依然严重呼吸衰竭,才有资格进入条件判断环节。这保险公司是要逆天啊,不当为人!你都能想到写这条款的人,躲在背后偷着乐,数钱数到仰天狂笑的嘴脸。。。

呼吸衰竭病症危急,病死率高。更危急的是导致呼吸衰竭的原因,此处限定原因为“慢性肺部疾病”,即原有的慢性疾病造成肺功能的损害逐渐加重,以慢性阻塞性肺病最常见,其次重症哮喘发作、弥漫性肺纤维化、重症肺结核、尘肺等也可引起慢性呼吸衰竭。其他由脑血管意外、气管阻塞、胸廓疾病、神经肌肉疾病、心力衰竭、血液病等等导致的呼吸衰竭均不在保障范围。

临床上,呼吸衰竭的气血分析特点是PaO2<60mmHg,此时有生命危险,是气管切开,吸氧,上呼吸机的主要适应症。当动脉血氧饱和度(SaO2)<90%时,就会发绀,必须吸氧。而保险要求比医学更加严苛,动脉血氧分压(PaO2)<50mmHg,动脉血氧饱和度(SaO2)<80%,这两个条件一叠加,就是濒死态,并且这还是180天积极治疗后的结果!!在现有医疗水平下,呼吸衰竭经过气管切开,上呼吸机后,依然处于如此病危境地。所以,你说说看,重疾险到底是收入补偿,还是临终关怀?

对照组

康惠保:互有优劣。

增加了“肺功能测试其FEV1持续低于1升”,其难度要小于动脉血氧分压(PaO2)<50mmHg,且条文对动脉血氧分压无要求,颇有优势。但将病因进一步缩小为慢性阻塞性肺病和慢性呼吸功能不全,且新增“肺功能测试其FEV1持续低于1升”属于肺功能测试,如果病人呼吸衰竭,持续昏迷,则无法进行测试,无法赔付。故互有优劣。

达尔文保:定义同标准组。

多啦保:定义基于标准组。仅去除“休息时出现呼吸困难”,优化不明显。

瑞盈保:优化明显

指因慢性呼吸系统疾病导致呼吸功能衰竭,且诊断必须满足以下所有条件: 1) 第一秒末用力呼气量(FEV1)小于1升; 2) 气道内阻力增加,至少达到0.5kPa/l/s; 3) 残气容积占肺总量(TLC)的60%以上; 4) 胸内气体容积升高,超过170(基值的百分比); 5) PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg。

别看条件多,但去除了最坑的“永久不可逆”,也就是说,满足条件就能确诊即赔。此条描述中“慢性呼吸系统疾病”,包括鼻咽喉、气管、支气管、肺部、胸腔等部位病变,其保障范围要远大于标准组的“慢性肺部疾病”,有较大优化。

呼吸总阻抗,正常一般小于0.5kPa/l/s,此处要求达到,属于轻度升高,显示气管不好。但RV/TLC≥ 60%为重度肺气肿,常见于阻塞性肺气肿,支气管部分阻塞亦可使RV增加。前面四项全部都是肺功能的检查指标,第5条要求PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg,此时的气血分析特点为II型呼衰的诊断依据,发生二氧化碳潴留,进入高碳酸性呼衰,说明呼衰不再只是换气障碍,而是更严重的肺泡通气不足。另外,由于能确诊即赔,优化明显。

昆仑保:定义同哆啦保。

随心保:优化显著

指经专科医生明确诊断,且被保险人因慢性呼吸系统疾病导致已出现慢性呼吸功能衰竭,并且必须同时满足下列所有条件:1.肺功能测试其第一秒末用力呼气量(FEV1)持续低于 1 升;2.动脉血气分析血氧分压低于 55mmHg;3.因缺氧而必须进行输氧治疗。

去除了“永久不可逆”,很赞。动脉血气分析血氧分压低于 55mmHg,比50mmHg要宽松,且条款精简,优化显著。


(27)多发性硬化症

属性:重大疾病、约定状态

陷阱指数:★★★★★(满级)

多发性硬化症为中枢神经系统白质多灶性脱髓鞘病变,病变有时累及灰质。多发性硬化症必须由医院的神经科专科医生确诊。必须伴有典型的脱髓鞘症状和运动及感觉功能障碍的证据并有核磁共振检查(MRI)和脑脊液检查的典型改变。
多发性硬化症必须造成神经系统永久性功能损害并且已导致被保险人自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上持续达 180 天以上。

陷阱:又见180天时间限定,特别坑。又见完全失能,穿衣、移动、行动、如厕、进食、洗澡中三项或以上无法完成,超级坑。多发性硬化症是一种终身、慢性、进展性疾病,有“死不了的癌症”之称,属于自身免疫性疾病,即免疫系统表现异常并攻击人体内的健康细胞。在现有医疗水平下,此病跟高血压一样,虽然治不好,但可以治疗。2018年5月中国发布的《第一批罕见病》中就含有此病,发病机制至今不明确。

我们知道,电线外部有一层绝缘皮,包裹着里面的金属导线传输电力。而神经系统的构造就跟电线类似,髓鞘包裹着用于传导神经信号的神经轴索。当电线外部的绝缘皮被破坏,电线会漏电甚至短路,同理,当髓鞘因疾病破坏,神经轴索传导的神经信号也将发生障碍,甚至无法传递。万幸的是,由于髓鞘有相当强的再生能力,等病情得到控制,髓鞘又会重新再生出来,慢慢恢复原先的神经传导能力。但病因未除,导致极易复发。如果复发率太高,对髓鞘的伤害过大,那么髓鞘可能就无法完全再生出来,留下后遗症。常见症状为:视觉障碍,手臂、腿或脸部麻木或刺痛,疲劳、肌肉无力和痉挛,平衡与协调及膀胱问题,认知能力受损譬如记忆力差等。

因髓鞘有再生能力,约半数患者发病的前10年容易自然缓解,时好时坏,只遗留轻度或中度功能障碍,积极治疗更是病后20—30年内都不影响生活自理,此病不影响寿命,只有极少数重症患者于数年内死亡。但是这种病的患者需要长期使用昂贵的干扰素等药物进行治疗,倍泰龙是目前中国市场上唯一可降低多发性硬化症发作频率的药物。倍泰龙单价约850元,需隔天注射一次,每月花费1.2万。后来倍泰龙于2017年7月进入医保目录,单价降至590元,不过依然是一笔不小的开支。而重疾险所保的病症,需要病人发展到完全失能的程度,也就是至少发病30年后,这是哪门子的收入补偿?对于要吃昂贵的倍泰龙的患者,没有一丁点帮助。

对照组

康惠保:定义同标准组。

达尔文保:优化明显。由三项完全失能,减少为二选一完全失能:移动或进食。

多啦保:定义基于标准组。增加要求“至少6个月以内有一次以上(不包含一次)的发作”,但劣化不明显。

瑞盈保:定义同标准组。

昆仑保:定义同哆啦保。

随心保:优化显著。

指一种中枢神经系统脱髓鞘疾病,造成身体部位不可逆的功能障碍。……其诊断必须同时满足下列全部条件:1.由于视神经、脑干和脊髓损伤而导致的临床表现;2.散在的身体损害的多样性;3.上述症状反复发作、恶化及神经损伤的病史记录。

其他保险的“180天限制”无法接受,因为他们还要求完全失能。对于这种慢性病,就显得很不合情理。此处虽依然需要“180天限制”,但症状要求却远远轻于完全失能,优化显著。对于多发性硬化症而言,几乎可以说是确诊即赔了。


(28)侵蚀性葡萄胎(或称恶性葡萄胎)

属性:重大疾病、确诊即赔

陷阱指数:★

指异常增生的绒毛组织浸润性生长浸入子宫肌层或转移至其他器官或组织的葡萄胎,并已经进行化疗或手术治疗的。

陷阱:此条不坑,几乎可以说是确诊即赔,实属难得。侵蚀性葡萄胎为女性特有,多继发于葡萄胎,是恶性滋养细胞肿瘤,本瘤可以穿破子宫,引起腹内出血,侵及阔韧带引起血肿,也可转移至肺、脑等脏器,甚至导致死亡。但是治愈率很高。随着化疗手段的不断进步,侵蚀性葡萄胎的预后较过去已大为改善。目前文献报道侵蚀性葡萄胎的治愈率超过90%,死亡率接近0%。治疗原则以化疗为主,手术为辅。此症虽急,但绝大多数能够化疗治愈,化疗每个疗程2000元左右。根据此款条文,“或转移至其他器官”与“或手术治疗”没有进一步限定状态或要求不合理治疗方式,由于治疗侵蚀性葡萄胎都需要化疗,故此条重疾险能够给此病患者带来极大的帮助。

对照组

康惠保:定义同标准组。

达尔文保:定义同标准组。

多啦保:定义同标准组。

瑞盈保:定义同标准组。

昆仑保:空缺

随心保:定义同标准组。



( 29 )严重全身性重症肌无力

属性:重大疾病、约定状态

陷阱指数:★★★★★(满级)

是一种神经肌肉接头传递障碍所致的疾病,表现为局部或全身骨骼肌(特别是眼外肌)极易疲劳。疾病可以累及呼吸肌、上肢或下肢的近端肌群或全身肌肉,必须满足下列所有条件:
1) 经药物治疗和胸腺切除治疗一年以上仍无法控制病情;
2) 自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

陷阱:又见365天时间限定,特别坑。又见完全失能,穿衣、移动、行动、如厕、进食、洗澡中三项或以上无法完成,超级坑。重症肌无力属于自身免疫性疾病,是疑难杂症,并非疑难死症。重症肌无力最主要的临床表现是骨骼肌虚弱无力,运动时加重,休息时缓解。这类疾病的特点之一就是病程呈慢性迁延性,缓解与恶化交替,大多数病人经过治疗可以达到临床痊愈。并且多数重症肌无力可以通过手术去除原发病灶(多为胸腺瘤)来达到根治的目的。此处保险条款要求完全失能,要到这个地步,少说也是20~30年之后,而此时的性命已经岌岌可危了。

对照组

康惠保:定义同标准组。

达尔文保:定义同标准组。

多啦保:优化明显。

其诊断必须同时具有下列情况: Ⅰ 经药物、胸腺手术治疗一年以上无法控制病情,丧失正常工作能力;Ⅱ 出现眼睑下垂,或延髓肌受累引起的构音困难、进食呛咳,或由于肌无力累及延髓肌、呼吸肌而致机体呼吸功能不正常的危急状态即肌无力危象; Ⅲ 症状缓解、复发及恶化交替出现,临床接受新斯的明等抗胆碱酯酶药物治疗的病史。

此条款不再要求三项以上日常生活完全失能,且眼睑下垂属于重症肌无力的早期表现,若无眼睑下垂,即便构音困难、进食呛咳也要均比完全失能强。后面的“肌无力危象”很危险,但并不是必要条件,所以可以忽略,故此总体而言,优化明显。

瑞盈保:优化明显。定义同哆啦保。

昆仑保:优化明显。定义同哆啦保。

随心保:优化明显。定义同哆啦保。


(30)严重冠心病

属性:重大疾病、确诊即赔

陷阱指数:★★★

指根据冠状动脉造影检查结果明确诊断为三支主要血管严重狭窄性病变(至少一支血管管腔减少75%以上和其他两支血管管腔减少到60%以上)。冠状动脉的主要血管指左冠状动脉主干、前降支、回旋支以及右冠状动脉。
不包括前降支、左旋支及右冠状动脉的分支血管。

陷阱:此保险条款有个很大的陷阱,若左主干合并右冠状动脉闭塞,此时情况十分危急,但不符合条文要求“三支主要血管严重狭窄性病变”,无法获得理赔。而其他保险的措辞已优化,将此情况涵盖。

我们知道,冠状动脉包括右冠状动脉和左冠状动脉,左冠状动脉主干又分为前降支和回旋支,因此左主干实际相当于前降支和回旋支。左右冠状动脉供应左室血流的比例,取决于冠状优势。80%的人属于右优势型,其左主干对左心室供血占60%~70%,10%的人属于左优势型,其左主干对左心室供血可达80%~100%. 故此若左主干闭塞(狭窄>50%),等价于其下游的前降支和回旋支同时闭塞,病情极度凶险,极易发生心源性休克,患者多死在医院外。

医学上,三支病变的判断标准是左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)及右冠状动脉(RCA)管腔狭窄≥50%,左主干病变除外。而条文所要求的至少一支血管管腔减少75%以上和其他两支血管管腔减少到60%以上,显然更为严苛。并且此标准下的病情很严重,介入手术的效果难以保证,临床常规推荐都是要做外科心脏搭桥手术的。好在至少确诊即赔,能够给付资金,进行下一步的治疗。

对照组

康惠保:定义基于标准组。措辞优化,无实质改变。

达尔文保:定义同康惠保。

多啦保:优化明显。

指根据冠状动脉造影检查结果确诊的主要血管严重狭窄性病变,须满足下列至少一 项条件: Ⅰ 左冠状动脉主干和右冠状动脉有一支血管管腔直径减少 75%以上且另一支血管管腔直径减少 60%以上。 Ⅱ 前降支、左旋支和右冠状动脉至少一支血管管腔直径减少 75%以上且其他两支血管管腔直径减少 60%以上。 前降支、左旋支及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标。

措辞更为严谨,且分为两类,更符合实际。因为如果在标准组的定义下,左冠状动脉主干堵住75%以上,右冠状动脉堵住60%以上依然不赔,而哆啦保可赔。

瑞盈保:空缺。

昆仑保:空缺。

随心保:定义同标准组。


(31) 严重心肌病

属性:重大疾病、约定状态

陷阱指数:★★★★

指被保险人因心肌病导致慢性心功能损害造成永久不可逆性的心功能衰竭。心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能IV级。被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限,不能从事任何体力活动。

陷阱:又见关键词“永久不可逆”,呵呵。心功能Ⅳ级的描述为:“心脏病患者不能从事任何体力活动,休息状态下也出现心衰症状,体力活动后加重。”病情很危险,尤其是条文中还有个关键词“永久不可逆”,这就表示还需要拖180天才能理赔。又是一条临终关怀。

此处需要注意的是,心肌炎和心肌病是不同的,心肌炎预后良好,多数可以完全治愈,心肌炎严重后发展为心肌病。所以心肌病是一种结果,其病因有很多种,原因不明则称为原发性心肌病,已知病因或发生在其他疾病之后的心肌病变,则称为继发性心肌病。继发性心肌病主要与感染、代谢疾病、内分泌疾病、缺血、过敏等因素有关。

对照组

康惠保:劣化。

严重原发性心肌病 指一组不明原因所致的心肌病变,包括原发性扩张型心肌病、原发性肥厚型心肌病及原发性限制型心肌病三种,已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限,达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级,且持续至少90日。继发性的心肌病变不在保障范围内。

将心肌病的范围缩小为原发性,排除大量继发性心肌病。例如冠心病、高血压、心肌炎、糖尿病、瓣膜病等发展到晚期,广泛累及心肌组织后,可致继发性心肌病,这些均被除外。又如感染、代谢疾病、内分泌疾病、缺血、过敏等因素可导致继发性心肌病,这些也被除外。因此条款劣化明显。另外在心功能Ⅳ级状态下,持续至少90日,小于标准组的180天,但优势甚弱。

达尔文保:空缺。

多啦保:劣化明显。定义基于康惠保。但要求IV级心功能衰竭持续至少180天,彻底劣化。

瑞盈保:劣化明显。定义同哆啦保。

昆仑保:劣化明显。定义同哆啦保。

随心保:劣化明显。定义同哆啦保。


(32)系统性红斑狼疮并发肾功能损害

属性:重大疾病、约定状态

陷阱指数:★★★★

指一种自身免疫性结缔组织病,于体内有大量致病性自身抗体和免疫复合物,造成组织损伤。系统性红斑狼疮的诊断必须经专科医生明确诊断,并须同时满足下列条件:
1) 临床表现至少具备下列条件中的四项:
① 蝶形红斑或盘形红斑;② 光敏感;③ 口鼻腔黏膜溃疡;④ 非畸形性关节炎或多关节痛;⑤ 胸膜炎或心包炎;⑥ 神经系统损伤(癫痫或精神症状);⑦ 血象异常(白细胞小于 4000/μl 或血小板小于 100000/μl 或溶血性贫血)。
2) 检测结果至少具备下列条件中的两项:
① 抗 dsDNA 抗体阳性;② 抗 Sm 抗体阳性;③ 抗核抗体阳性;④ 皮肤狼疮带试验(非病损部位)或肾活检阳性;⑤ C3 低于正常值。
3) 狼疮肾炎致使肾功能减退(或损害),且符合以下条件之一:
①系统性红斑狼疮造成肾脏功能损害,尿蛋白>2g/24 小时且持续性蛋白尿>+++;
②符合下列 WHO 诊断标准定义的Ⅲ型至Ⅴ型狼疮性肾炎。
世界卫生组织(WHO)狼疮性肾炎分型:
Ⅰ型(微小病变型)镜下阴性,尿液正常;Ⅱ型(系膜病变型)中度蛋白尿,偶有尿沉渣改变;Ⅲ型(局灶及节段增生型)蛋白尿,尿沉渣改变;Ⅳ型(弥漫增生型)急性肾炎伴有尿沉渣改变及/或肾病综合征;Ⅴ型(膜型)肾病综合征或重度蛋白尿。

陷阱:此病是一种异质性很强的、多系统受累的自身免疫性疾病,常累及肾脏,称狼疮性肾炎,又称红斑狼疮性肾炎。除了红斑狼疮外全身表现外,还并发血尿、蛋白尿、肾功能不全等。经积极治疗也只能控制病情,却无法治愈。病因和发病机制到如今尚未完全阐明。因为临床表明,许多狼疮肾炎患者虽有蛋白尿、浮肿,但并无皮疹、发热、骨骼肌肉痛的狼疮表现。所以诊断狼疮肾炎,肾脏活检很重要,否则会漏诊不典型不明显的狼疮肾炎。

1)是一些临床标准,属于系统性红斑狼疮的表现,需要满足四项。

2)是一些免疫学标准,是SLICC在2010年公布的SLE分类标准。该标准要求在1)和2)中满足4项标准,而此保险一共要求满足6项,较为严苛。

3) 是关于肾脏损伤的症状,正常人尿中蛋白含量甚微,尿蛋白的持续增多不仅是肾脏损害的标志,也是肾功能减退的危险因素。当尿蛋白含量>150mg/24h,蛋白定性试验阳性反应即称为蛋白尿。病理性蛋白尿多为持续性,当尿蛋白含量>2g/24h,属于中度蛋白尿。

2003年ISN狼疮肾炎病理分类,将SLE相关性肾小球疾病分为6种不同的类型。条款要求符合“Ⅲ型至Ⅴ型狼疮性肾炎”,即达到Ⅲ型即可,此时活动性病变存在于不到一半的肾小球中。通常病变发生在一个或两个集中的地方。一个人可能会在尿液中出现微量血尿和蛋白尿,但此时肾衰竭还并不常见。Ⅳ型时肾衰竭很常见,Ⅴ型时肾功能初现衰竭,Ⅵ型时肾功能逐渐恶化。由此可知,此条款所示的狼疮肾炎虽病情危急,但至少尚处在中期,也算及时赔付。

对照组

康惠保:优劣相当。

系统性红斑狼疮性肾炎 指系统性红斑狼疮累及肾脏导致的功能损害,经肾脏活检,病理结果符合世界卫生组织(WHO)诊断标准定义中的Ⅲ型至Ⅵ型的狼疮性肾炎,血肌酐清除率持续每分钟30ml。世界卫生组织(WHO)狼疮性肾炎分型:Ⅰ型:微小病变型,Ⅱ型:系膜增殖性狼疮性肾炎,Ⅲ型:局灶节段增殖性狼疮性肾炎,Ⅳ型:弥漫增殖性狼疮性肾炎,Ⅴ型:膜性狼疮性肾炎,Ⅵ型:肾小球硬化性狼疮性肾炎 。

此条款看似去掉一大段文字,似乎更好。却偷偷添加了一行字,“血肌酐清除率持续每分钟30ml”,这表明保险要求患者的肾功能重度损害,处于氮质血症期。内生肌酐清除率是判断肾小球滤过功能损害的敏感指标,肾小球是无法再生的,坏一个少一个。所以肾病难愈,且逐渐恶化的原因即在此。

达尔文保:优化明显。定义基于康惠保,但去除“血肌酐清除率持续每分钟30ml”。

多啦保:优化明显。定义同达尔文保。

瑞盈保:优化明显。定义同达尔文保。

昆仑保:优化明显。定义同达尔文保。

随心保:优化明显。定义同达尔文保。


(33)因职业关系导致的感染艾滋病病毒

属性:重大疾病、确诊即赔

陷阱指数:★

指被保险人在其常规职业工作过程中遭遇外伤,或者职业需要处理血液或者其他体液时感染上艾滋病病毒。必须满足下列全部条件:
1) 感染必须是在被保险人正在从事其职业工作中发生,该职业必须属于以下列表内的职业:医生和牙科医生、护士、医院化验室工作人员、医院护工、医生助理和牙医助理、救护车工作人员、助产士、消防队员、警察和狱警。
2) 血清转化必须出现在事故发生后的 6 个月以内;
3) 必须提供被保险人在所报事故发生后的 5 天以内进行的检查报告,该报告必须显示被保险人血液HIV 病毒阴性和/或 HIV 抗体阴性;
4) 必须在事故发生后的 12 个月内证实被保险人体内存在 HIV 病毒或者 HIV 抗体。
任何因其他传播方式(包括:性传播或静脉注射毒品)导致艾滋病病毒(HIV)感染不在本项疾病保障范围内。本公司具有获得和使用被保险人的所有血液样本的权利以及能够对这些样本进行独立检验的权利。

陷阱:1是限定的职业为接触艾滋病人的高危职业。2,血清转化指的是将血清中无法检测到抗体至能够检测到抗体的“转换点”,6个月基本足够。

3,HIV病毒感染有窗口期,即从感染病毒的时刻开始,到血液里面真正能检测到病毒的阶段。因检测方法不够灵敏,检测结果可能是阴性的,但并不表示没有被病毒感染。窗口期一般从10天到3个月不等,极为个别的是6个月。故5天内提交未感染艾滋病毒的证据,合理。另外,六个月才能检测出的人虽然是极个别,但都是有其特异性和共通点,也就是都来自于服用了阻断药、天生免疫缺陷、近期接受了化疗、移植手术以及长期吸毒的群体。作为正常人,三个月已经完全足够,而且三个月后转阳只是存在于理论里,临床中并未存在具有说服力和可以被证明的实例。中国艾滋领域极具威望的曹韵贞教授也曾在访谈中表示自己从未见过三个月后转阳的实例。

4,被HIV病毒感染的4-6周之后,大多数人会产生足够被检测出的抗体水平,三个月之后98%都能被检测出来。若感染HIV,12个月足够检测出来。

对照组

康惠保:定义基于标准组。条款去除了第2条,“血清转化必须出现在事故发生后的 6 个月以内”。但文中第4条,将“事故发生后12个月”,缩减至“事故发生后6个月”,其实算是与第2条合并了。

达尔文保:定义同标准组。

多啦保:定义同标准组。

瑞盈保:定义同康惠保。

昆仑保:定义同标准组。

随心保:定义同康惠保。


(34)因输血感染艾滋病病毒

属性:重大疾病、确诊即赔

陷阱指数:★

指被保险人感染艾滋病病毒(HIV),且须满足下列全部条件:
1) 因输血而感染;
2) 提供输血治疗的输血中心或医院出具该项输血感染属医疗责任事故的报告,或者法院终审判决或裁定为医疗责任;
3) 受感染的被保险人不是血友病患者。
任何因其他传播方式(包括:性传播或静脉注射毒品)导致艾滋病病毒(HIV)感染不在本项疾病保障范围内。本公司具有获得和使用被保险人的所有血液样本的权利以及能够对这些样本进行独立检验的权利。

陷阱:坑点是将血友病患者除外了。血友病患者需要长期不断接受凝血因子的血液制品,方能维持生命,而每一名血友病患者一年中需要注射的血制品大约需10万份供体供给。这样一来,就会大大增加感染艾滋病病毒的风险。以往因为对艾滋病的认知不足,导致国内发生过惨烈的事故,九几年的时候就发生过输凝血因子Ⅷ导致一百多位血友病患者感染了艾滋。

但如今在血制品的管理上已经相当慎重且规范了,诚然血友病患者的确是输血感染艾滋病的高危人群,但既然是保险,面对较小的风险,也如此大大方方地将责任除外,实在没有担当。

对照组

康惠保:定义基于标准组,仅第二条增加“不准上诉”字样,无伤大雅。

达尔文保:定义同标准组。

多啦保:劣化。标准组只要3条要求,哆啦保额外增加2条,一个是“提供输血前一个月内 HIV 检查阴性的报告以及输血后 HIV 检查阳性的报告”,另一个是“提供输血治疗的输血中心或医院必须拥有合法经营执照”,增加理赔麻烦。并且还补充了一条除外责任“在任何治愈艾滋病(AIDS)或阻止 HIV 病毒作用的疗法被发现以后,或能防止 AIDS 发生的医疗方法被研究出来以后,本保障将不再予以赔付。”与标准组定义相比,有一定劣化。

瑞盈保:定义基于标准组,取消“法院终审判决或裁定为医疗责任”,增加“提供输血治疗的输血中心或医院必须拥有合法经营执照”,总体而言,无伤大雅。

昆仑保:定义基于哆啦保,但取消“提供输血前一个月内 HIV 检查阴性的报告以及输血后 HIV 检查阳性的报告”之后,不算劣化。

随心保:定义同昆仑保。


(35)严重克隆病

属性:重大疾病、约定状态

陷阱指数:★

指一种慢性肉芽肿性肠炎。被保险人所患的克隆病必须已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或引起急性腹膜炎的肠穿孔,诊断必须有结肠镜检查和组织病理学证据支持。

陷阱:此款不坑。此病称为克罗恩病,属于免疫系统混乱引起的肠炎症状,大家都知道,免疫系统方面的疾病,都相当麻烦,发病原因至今不明。克罗恩病患者大多为年轻人,多在15岁-35岁之间。据目前的分析,克罗恩病的发生有家族局聚集倾向,有明显的遗传因素。有学者认为是基因问题,导致免疫力错误攻击肠里的细菌造成感染,但没有定论。

克罗恩病与溃疡性结肠炎类似,是炎症性肠病最主要的两种疾病,均可以引起腹泻(有时为血便)和腹痛。但溃疡性结肠炎局限于结肠,只累及结肠的浅层,而克罗恩病则可以累及从口腔到肛门的整个消化道的任何部分,累及肠道的全层。

克罗恩病误诊率很高,因为克罗恩既不是病毒、又不是细菌感染,所以普通化验是验不出来的。故此确诊克罗恩病成了当下的医学难题,只能通过枚举排除性确诊。也就是说,当医生将其他可能的肠病全部排除,就会确诊克罗恩病了。由于出现肠道症状后,第一时间难以确诊是克罗恩病,以普通肠道疾病药物治病,等克罗恩病病情反复数次,跳跃性溃疡,造成瘘管,才锁定为克罗恩病。反复炎症导致肠壁增厚,肠管狭窄,或者肉芽肿堵塞肠道,形成肠根阻。病情虽然严重,但至少还能治疗,此时得到保险赔付,还是能获得帮助的。结肠镜检查和组织病理学证据支持是确诊克罗恩病的必经之路。

克罗恩病是富贵病,可以通过治疗而被控制,但却不能治愈。这意味这种疾病是长期存在但并非致命。治疗费用很昂贵,比如打类克能改善症状,类克是按体重算的,每50斤一针,不超过100斤就两针。一针是7000元左右,所以一般成年人用药一次两~三针。等病情稳定后,需要坚持每2个月一次巩固,每年花费10万左右。国内部分地区,如浙江省、重庆市已将费用纳入医保,压力缓解很多,但多数地区只能靠自费,十分烧钱。如果有充足的经济支持,就能良好的控制病情,那么生活质量并不会受太大影响。

对照组

康惠保:定义同标准组。

达尔文保:定义同标准组。

多啦保:定义同标准组。

瑞盈保:定义同标准组。

昆仑保:定义同标准组。

随心保:定义同标准组。


阶段性结论:

文本所述10种重大疾病定义(26~35),本轮标准组得分为 -4分,对照组得分如下:

康惠保:-5分,达尔文保:0分,多啦保:+1分

瑞盈保:+1分,昆仑保:-5分,随心保:+8分


叠加之前25种重疾(1~25)的得分-14分。本轮标准组累计得分:-18分,对照组累计得分:

康惠保:-19分,达尔文保:-14分,多啦保:-13分

瑞盈保:-13分,昆仑保:-19分,随心保:-6分


篇幅原因,下文为第五部分,将继续解析:

是重疾险还是绝症险?100种重疾的陷阱逐条解析(五)zhuanlan.zhihu.com图标

编辑于 2018-12-23

文章被以下专栏收录