华声临床超声可视化讲座:手把手教你超声引导下闭孔神经阻滞的四种入路



作者 | 厦门大学附属中山医院:柴彬

指导老师 | 北京朝阳医院:马丹旭


闭孔神经阻滞向来比较神秘,因为涉及的区域比较隐蔽、敏感,所以,一般公开场合超声引导神经阻滞的带教演示或学习班,大家都有意或无意的去避开这个区域,结果导致本来一个相对简单的扫查或操作,大部分情况得靠自己去摸索,老师现场带教的机会少之又少,包括本宝宝也是自己在临床实践过程中慢慢摸索,逐渐有一点经验和认知。

闭孔神经阻滞在临床应用还是很广泛的,比如大腿内收肌群,膝关节内侧,髋关节都有来自闭孔神经分支的支配,临床上膀胱肿瘤电切术为了防止闭孔反射导致膀胱穿孔,外科医生常常会要求我们做患侧闭孔神经阻滞。所以,闭孔神经阻滞很重要。闭孔神经阻滞入路很多,总体来说,有四种入路,因此,熟悉闭孔周围的解剖非常重要。很多老师在扫查闭孔神经时,感叹“一入闭孔深似海”,或者是“深陷闭孔,无法自拔”,原因就是解剖不熟悉。闭孔神经阻滞,远端入路相对简单,容易掌握;近端入路记住三个重要解剖标志:上方——耻骨肌,下方——闭孔外肌,外侧——耻骨上支。无论扫查的切面如何变换,阻滞入路如何变化,始终离不开这三个标志性解剖结构。


闭孔神经解剖


闭孔神经由L2-L4脊神经前支组成,神经沿腰大肌下行并从腰大肌内侧缘(即腰大肌旁间隙)穿出,然后沿小骨盆外侧壁下行穿闭孔管延伸到大腿前侧。在闭孔神经走行的过程中,分为闭孔神经前支和后支。


在尸体解剖研究中发现,闭孔总支分叉位置有23.22%位于骨盆内,51.78%位于闭孔管,25%位于大腿内侧。闭孔神经前支和后支,或者是闭孔神经总支,穿出闭孔管后走行于耻骨肌和闭孔外肌之间(图1a)。除此之外,闭孔神经前支、后支通常被闭孔外肌的纤维分隔。


闭孔神经前支起始端位于耻骨肌与短收肌之间的肌筋膜平面,在远端,位于长收肌和短收肌之间,支配长收肌、短收肌、股薄肌(图1a),前支很少支配耻骨肌。


闭孔神经后支行走于短收肌和大收肌之间,在其走行路径中,发出多条分支支配大收肌、短收肌,并偶尔发出分支支配闭孔外肌和长收肌。闭孔神经也会发出关节支支配髋关节和膝关节。


支配髋关节的关节支通常发自闭孔神经总支或其不同位置的分支在闭孔管处汇合而成关节支。在某些个体中闭孔神经后支发出终末支支配支配膝关节关节囊。典型的闭孔神经皮支支配范围在大多数教科书中描述为大腿内侧面或膝关节上方内侧。但是,在超过50%的个体中闭孔神经没有皮支支配范围。


图1:(a)显示右侧内收肌群和闭孔神经的走行


Common ON:闭孔神经总支; Posterior branch of ON:闭孔神经后支; Hip articular branch of ON:闭孔神经髋关节支; OE:闭孔外肌; PE(cut):耻骨肌(离断);AB:短收肌; AL:长收肌; AM:大收肌; GR:股薄肌; Anterior branch of ON:闭孔神经前支; SPR:耻骨上支




图1(b)显示了内收肌群和闭孔神经的位置关系,以及超声引导下闭孔神经阻滞不同入路超声探头的摆放位置。绿色较大的标有字母A和B的矩形代表超声探头放置的位置;绿色较小的标有字母C的矩形代表超声探头侧向放置的位置。远端入路,超声探头位于位置A。


在Anagnostopoulou 团队、Taha、Lin 团队各自报道的近端入路中,在A的位置上探头向头侧倾斜,以观察识别耻骨肌与闭孔外肌间的筋膜层平面。在Akkaya 团队介绍的方法中,超声探头放在B的位置,矢状位观察识别耻骨肌与闭孔外肌间的筋膜层平面。在Yoshida团队介绍的方法中,患者取截石位,超声探头放置在C的位置,观察识别耻骨肌与闭孔外肌间的筋膜层平面。

四种入路实战解析


入路一:远端入路


图2(a)闭孔神经阻滞远端入路探头摆放示意图,虚线表示腹股沟皱褶。


Rt.thigh:右侧大腿; Lateral:外侧; Medial:内侧; ASIS:髂前上嵴


远端入路患者仰卧位,髋关节轻微外展,外旋。在远端入路闭孔神经阻滞时,超声探头沿腹股沟皱褶放置于股静脉内侧,垂直于皮肤。从红色圆指示点进针,平面内技术,进针方向由内向外。


图2(b)闭孔神经阻滞远端入路超声图像


AL:长收肌;AB:短收肌;AM:大收肌;PE,耻骨肌;


闭孔神经的前支位于短收肌和耻骨肌(箭)高回声厚筋膜之间,或短收肌和长收肌(空心三角形)筋膜之间。闭孔神经后支位于短收肌和大收肌之间的筋膜内(实心三角形)。针尖位置位于筋膜之间。超声引导下平面内进针,进针路径由内向外(红色虚线)或者由外向内。


入路二:近端肌筋膜入路


图3(a)超声探头摆放同入路1,然后向头侧倾斜,扫查同入路3一致的图像。


Superior:上方; Inferior:下方;Rt.thigh:右侧大腿;ASIS:髂前上嵴。


Taha团队采用黄色圆圈位置作为进针点,采用平面外技术进针;Lin团队采用红色圆圈位置作为进针点,采用平面内技术由外向内进针。


图3(b)近端入路闭孔神经阻滞方法(近端肌筋膜入路)


AB:短收肌;AM:大收肌;PE:耻骨肌;OE:闭孔外肌;SPR:耻骨上支;


超声图像中高回声结构伴后方声影(箭)即为耻骨上支SPR,局麻药注射的靶点是筋膜层,位于耻骨上支、耻骨肌和闭孔外肌之间(空心三角),黄色虚线进针路径是Taha介绍的方法,红色虚线进针路径是Lin团队介绍的方法。本宝宝水平一般,比较倾向于红色虚线进针路径,进针时务必识别外侧的股动脉、股静脉,避免误伤血管。


入路三:矢状位近端肌筋膜入路


图4(a)患者仰卧位,下肢平放,Akkaya团队采用矢状位,于腹股沟皱褶,股静脉和耻骨结节之间放置超声探头,进针点选择红色圈标记的位置,平面内技术,进针路径由下向上。



图4(b)矢状位近端肌筋膜入路超声图像

耻骨肌和闭孔外肌(空心三角形)之间的高回声厚筋膜层,其上方高亮结构伴声影的耻骨上支(箭头)。红色虚线代表进针路径。


入路四:截石位耻骨入路


图5(a)Yoshida团队的方法,患者置于截石位,超声探头放置会阴外侧,沿腹股沟皱褶延伸线放置于大腿内侧,探头的Mark点位于头侧。进针点选择红色标记点位置(头侧2-3cm距离),采用平面内技术,进针路径由前向后。



图5(b)近端耻骨入路闭孔神经阻滞的超声图像


ON:闭孔神经;AL:长收肌;AB:短收肌;AM:大收肌:PE:耻骨肌;OE:闭孔外肌;SPR:耻骨上支;GR:股薄肌


首先识别耻骨上支,其前方是耻骨肌,浅层是闭孔外肌,耻骨肌和闭孔外肌之间是短收肌。空心三角即为靶区域,因为是垂直于超声束进针,针体行进路径非常清晰,红色虚线即为进针路径。

入路4是最难理解的,空间结构也是让人摸不着头脑,北京朝阳医院王云教授指出:这种入路是入路2顺时针旋转90度后的超声图像,即入路2的侧方视角。


小贴士:闭孔动脉


PE,耻骨肌;OE,闭孔肌;SPR,耻骨上支


注意闭孔动脉,空心三角指示的位置即为闭孔动脉,长轴视图位于耻骨肌和闭孔外肌之间,经彩色血流多普勒证实(来自Akkaya团队)。这两张图片提醒我们做超声引导下闭孔神经阻滞时要注意不要损伤闭孔动脉,注射局麻药之前一定要回抽,以免局麻药入血造成局麻药中毒。


原文链接:

Yoshida T, Nakamoto T, Kamibayashi T. Ultrasound-Guided Obturator Nerve Block: A Focused Review on Anatomy and Updated Techniques[J]. Biomed Res Int, 2017, 2017(1):7023750.


建议阅读文献:

1.Yoshida T, Onishi T, Furutani K, et al. A new ultrasound-guided pubic approach for proximal obturator nerve block: clinical study and cadaver evaluation.[J]. Anaesthesia, 2016, 71(3):291-297.

2.Taha A M. Brief reports: ultrasound-guided obturator nerve block: a proximal interfascial technique[J]. Anesthesia & Analgesia, 2012, 114(1):236.

3.Akkaya T, Ozturk E, Comert A, et al. Ultrasound-guided obturator nerve block: a sonoanatomic study of a new methodologic approach.[J]. Anesthesia & Analgesia, 2009, 108(3):1037-1041.

4.Lin J A, Nakamoto T, Yeh S D. Ultrasound standard for obturator nerve block: the modified Taha's approach[J]. British Journal of Anaesthesia, 2015, 114(2):337.

5.Ishiyama T, Kotoda M, Asano N, et al. Ultrasound-guided out-of-plane obturator nerve block.[J]. Anaesthesia, 2014, 68(10):1074-1075.

6.近端肌筋膜入路视频:

v.youku.com/v_show/id_X

7.超声小王子赵达强老师索诺声公开课第五讲:下肢神经阻滞:股神经,闭孔神经,股外侧皮神经


◆作者:柴彬(厦门大学附属中山医院)

◆指导老师:马丹旭(北京朝阳医院)


作者简介:

柴彬:厦门大学附属中山医院主治医师,毕业于中国医科大学,硕士研究生。2014年接触超声引导神经阻滞,曾先后到上海中山医院、上海六院,佛山禅城区中心医院参加超声引导下神经阻滞及疼痛治疗的短期培训,擅长四肢、躯干、脊柱相关神经阻滞,以第一作者和通讯作者发表相关论文4篇,超声引导下神经阻滞相关科普文多篇,《疼痛超声诊断图谱》主译助理兼参译人员。



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发布于 2019-03-01