共存区往事4：儿童新冠的致命并发症——MIS-C

大人自己做好防护，才可能保护好孩子和老人，请先阅读个人防护行动指南：

请看关于日常生活中如何实施防护的流程：

网上有人一直在说，孩子感染新冠来得快去得快，比成人轻。这个说法在大部分时候都成立，但这样讲就忽略掉了一个非常重要的关注点——儿童需要特别关注新冠感染后的一类特殊严重疾病。

这个病，在国内科普中讨论很少，可能是因为相对少见，但其实非常值得关注。在共存区高发期有专家给其他学科医生做在线普及。

在过去的疫情中，该病在西方国家造成了不少的重症甚至悲剧，而且该病特点与年长成人的新冠病程非常不同，因此一定要及时识别。

这就是，儿童多系统炎症综合征（MIS-C），以下均使用缩写MIS-C（读作 miss sea）。

MIS-C是新冠时代出现的崭新疾病，集中于幼儿和青少年，但极罕见的年轻成人也有可能发生，在新冠感染者中发生率约1/3000~1/4000，绝大多数患者在新冠之前没有任何基础疾病。发生时间通常在新冠病毒急性感染期过了以后才出现，大部分在确诊后的2-6周。多数儿童在感染新冠期间本身的症状比较轻微，但发生MIS-C却非常严重，可以说是新冠专属的回马枪。

美国从疫情开始至今一共报道了9139例MIS-C，在充分救治的情况下，MIS-C致死率能达到1-2%左右，但绝大部分都引发重症。在台湾省，12岁以下的儿童新冠相关的重症中，有多达62%都来自于MIS-C。

MIS-C在美国原始毒株、Delta和Omicron流行期间分别有一个爆发高峰。随着儿童接种新冠疫苗，MIS-C的发生率开始大幅降低^[1]，但目前美国每周仍会出现10例左右的新发病例。

按照人口比例推测，我国未来短期可能会出现多至数万例的MIS-C患儿。

美国对MIS-C的报道最完善最及时。从年龄看，从1岁以内婴儿，到青少年，再到21岁成年人都可以发病，一半的病例位于5-13岁之间。

临床表现

MIS-C的症状很特殊，看起来非常像川崎病（Kawasaki），因此在2020年疫情早期的时候，英国和意大利曾报道过「新冠期间儿童川崎病集中爆发」，而事后回顾看，应该是部分MIS-C被误诊为川崎病。

主要症状表现和比例 ^[2]：

通常在新冠暴露/阳性后2-6周，渡过了急性期过后，出现——

• 发热——通常为持续性(常见3-6天) 100%
• 消化道症状(腹痛、呕吐、腹泻) 60%-100% ，有个别被误诊为阑尾炎。
• 皮肤黏膜症状：全身皮疹 45%-76%，结膜炎 30%-81%，黏膜受累(嘴唇红肿、皲裂，草莓舌) 27%-76%，淋巴结肿大 6%-16%，手/足肿胀 9%-16%
• 神经认知症状(头痛、嗜睡、意识模糊) 29%-58%
• 呼吸系统症状 21%-65%
• 咽痛 10%-16%
• 肌痛 8%-17%

嘴唇红肿和草莓舌、皮疹、结膜炎如下图

造成的临床后果：

• 休克，32%-76%
• 黏膜皮肤表现(嘴唇红肿、草莓舌)，27%-76%
• 心功能障碍（通过超声心动图发现收缩功能降低、冠脉扩张，和/或肌钙蛋白、BNP升高），51%-90%
• 冠脉扩张/冠脉瘤
• 心律失常 12%
• 需无创或有创通气的急性呼吸衰竭 28%-52%
• 急性肾损伤(多数病例轻微) 8%-52%
• 浆膜炎(少量胸腔、心包和腹腔积液) 24%-57%
• 肝炎或肝肿大 5%-21%
• 脑病、抽搐、昏迷或脑膜脑炎 6%-7%

可以看出还是非常严重。

22%-64%的患者符合完全性川崎病诊断标准，因此有不少在疫情早期诊断成川崎病。

确诊标准（CDC标准）

• 0-21 岁
• 过去4周有新冠感染
• 持续发热 ≥ 24小时
• 查血炎症指标升高
• 累及下列两个或以上器官系统：
  - 皮肤黏膜炎症（皮肤红肿、结膜炎、口唇红肿、草莓舌等）
  - 低血压或休克
  - 肾功能不全
  - 心功能不全
  - 凝血功能障碍
  - 急性胃肠道症状（腹泻、呕吐或腹痛）
  - 神经系统受累

机制

一句话，机制尚不完全清楚。目前主要的假说是，患者机体对新冠病毒产生异常免疫应答，部分免疫细胞持续活化，随时间积累，然后出现累及多个器官的剧烈全身炎症损伤，心肌和心包的损伤也可能与此相关。因为是一个崭新疾病，还需要很多年才有机会逐渐阐明机制。

与川崎病的区别

MIS-C虽然长得像川崎病，但是其表现是有所不同的。

• 年龄，川崎病在5岁以下的最多，而MIS-C很多5岁以上的。
• 川崎病休克少见，而MIS-C有一半的会发生休克。
• MIS-C发病史胃肠道表现突出。
• MIS-C均为≥两个器官系统受损。
• MIS-C常见心肌损伤，而川崎病主要损伤冠脉。当然，MIS-C也可以有冠脉病变。

治疗和结局

MIS-C需要及时识别，及时分诊。所有MIS-C都需要住院。

最首要的是对症支持治疗，尤其是针对休克和心功能不全的治疗。60-80%或以上的MIS-C要住进ICU。

绝大部分患儿需要免疫球蛋白治疗和糖皮质激素联合治疗。难治性的需要免疫调节治疗包括英夫利西单抗或阿那白滞素。大部分MIS-C患儿血栓风险高，需要阿司匹林、低分子肝素或者进一步的抗凝治疗。

治疗及时、准确的话，大部分MIS-C患儿可以得到完全恢复，死亡率1-2%。注意，这个结果，是美国等发达国家体系下的水平，很多发展中国家准确识别都有困难。

上述心脏受累大部分经过妥善治疗可以完全恢复，但是如果出现冠状动脉扩张、冠脉瘤，则为终生后遗症，需要终生随访甚至抗凝治疗。

MIS-C的预防

疫苗，疫苗，疫苗！

美国数据，经过两针疫苗接种后，MIS-C的新冠感染后发病率可以降低90%^[1]。这可能也是2022年下半年MIS-C病例明显减少的原因。

因此，新冠疫苗儿童应种尽种是非常重要的。

家长需要知道的信息

1、MIS-C是一种新冠感染恢复过后才发生的严重疾病，通常在新冠阳性/暴露后的2-6周才出现。病毒转阴并不是危险的结束。

2、上述时间窗内，出现下列特征需要怀疑MIS-C并就诊：

• 持续发热超过24小时
• 呕吐、腹泻、腹痛 （关键特征）
• 皮疹、黏膜口唇舌头发红、红眼、淋巴结肿大、手脚发红或肿胀 （关键特征）
• 头痛、头晕或头重脚轻
• 异常疲惫

3、上述时间窗内，有上述表现，出现下列情况，需要立即前往急诊：

• 严重腹痛
• 呼吸困难
• 皮肤、口唇或甲床晦暗
• 意识模糊
• 嗜睡

4、MIS-C少见但严重，儿童新冠感染后的2-6周要留心观察，哪怕感染很轻微、病毒早已转阴。

5、该病并不需要基础疾病，反而绝大多数患者既往健康。

6、MIS-C预后并不差，心肌损伤通常是可逆的，终生后遗症很罕见，但是一切的前提是及时发现和妥善治疗，否则致死/致残率肯定会飙升。也需要有一定经验、具备儿童重症条件的医院。

7、只有两件事情可以明确预防MIS-C：

第一，是完成新冠疫苗接种，降低90%的风险。

第二，大人要做好个人防护，尽量避免感染新冠，即便初次感染了也要避免反复感染，减少传播给儿童的机会。个人防护行动指南：

参考

1. ^^abMMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2022 Jan 14;71(2):52-58. doi: 10.15585/mmwr.mm7102e1.
2. ^https://www.uptodate.com/contents/covid-19-multisystem-inflammatory-syndrome-in-children-mis-c-clinical-features-evaluation-and-diagnosis