病例分析:幽门梗阻

主诉:间断呕吐2个月。(男,27岁)

诊断思路:

呕吐:

  • 中枢性:
  1. CNS疾病:高血压脑病、椎基底动脉供血不足、脑出血、脑瘤
  2. 食物、药物、毒物、金属中毒
  3. 妊娠
  4. 前庭功能障碍:梅尼埃病、迷路炎、运动病
  5. 内源性中毒:尿毒症
  6. 精神:神经官能症、癔症
  • 反射性
  1. 消化:咽炎、胃炎、溃疡、幽门梗阻、肠梗阻、肝炎、胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎、腹膜肠系膜炎、胃癌
  2. 循环:心梗
  3. 呼吸:支气管扩张、支气管受刺激
  4. 内分泌:糖尿病酮症酸中毒、甲状腺危象、肾上腺危象
  5. 泌尿:急性肾盂肾炎、肾输尿管结石

一、问诊:

  1. 病史长短,起病急缓:急→心梗、中毒、结石、异位妊娠破裂。。。
  2. 呕吐时间:早上→妊娠、尿毒症、慢性酒精中毒、功能性消化不良、鼻窦炎(脓液刺激咽部);晚上→幽门梗阻
  3. 与进食关系:进食中或餐后即刻→幽门管溃疡、精神性呕吐;餐后1H以上(延迟性呕吐)→胃张力↓或胃排空延迟;餐后较久或数餐后呕吐→幽门梗阻;
  4. 特点:恶心轻或无,喷射状→精神性或颅内高压性
  5. 性状:隔夜宿食→幽门梗阻;喷臭味→低位小肠梗阻;不含胆汁→十二指肠乳头以上梗阻,反之以下;大量酸性液体→胃泌素瘤或十二指肠溃疡,无酸味→贲门狭窄或失迟缓;咖啡渣样或血样,有时有血凝块→上消化道出血。
  6. 伴随症状:腹胀、排气排便↓→梗阻;头痛→颅内高压或青光眼;眩晕、眼震→前庭。
  7. 相关病史:服药史、消化病史、腹部手术史、月经史

问诊结果:数年来无明显诱因出现反复上腹烧灼痛,夜间、餐前明显,抗酸药有效,无规律诊治。近2年腹痛逐渐加重,2月来反复于下午和夜间呕吐隔夜宿食。

思维提示:呕吐隔夜宿食为幽门梗阻特点。病因有良性(常见胃和十二指肠溃疡)和恶性(常见胰腺癌)。患者慢性腹痛,空腹及夜间痛,符合十二指肠球部溃疡特点,溃疡导致幽门梗阻的可能大。

二、体格检查

消瘦体型、慢性病容、生命体征正常。浅表淋巴结未及。腹部见巨大胃型。触诊张力高,振水音(﹢),肠鸣音正常,余未见异常。

思维提示:胃型、振水音为幽门梗阻典型表现。说明胃内容物潴留较多。

三、辅助检查

  1. 常规:血常规、电解质、白蛋白、血气。结果:轻度代碱,余正常。
  2. 立位腹部平片:判断梗阻部位、程度、潴留物多少,除外穿孔。结果:大量胃潴留,幽门梗阻。HP(+)。未见膈下游离气体。
  3. 胃镜:胃镜前充分禁食水24小时以上,必要时胃肠减压。结果:十二指肠球部溃疡、球腔变形狭窄。病理:慢性炎症。
  4. 影像学:腹部CT:幽门梗阻,十二指肠球部粘膜增厚。
  5. 鉴别:ESR、蛋白电泳、PPD、TB-SPOT、胸片→除外结核;ESR、CRP、ANCA+ASCA、便常规→除外克罗恩

思维提示:幽门梗阻诊断明确,病因为十二指肠球部溃疡。

四、治疗方案及理由

治疗方案:

  1. 一般治疗:胃肠减压、禁食、水+静脉营养支持。后期逐渐恢复流食或空肠营养管肠内营养。
  2. 药物:抑酸(PPI奥美拉唑、H2R拮抗剂西咪替丁、碱性抗酸药铝碳酸镁达喜)、黏膜保护剂(枸橼酸铋钾-舌苔黑、硫糖铝-便秘、米索前列醇-腹泻),4周左右。
  3. 根治HP:四联用药:阿莫西林(1g,饭后)+克拉霉素(0.5g,饭后)+枸橼酸铋钾(220mg,饭前)+雷贝拉唑(10mg,饭前),均为bid,两周。

理由:90%的溃疡病可内科保守治疗。溃疡愈合后,局部黏膜水肿减轻,幽门梗阻也会逐渐缓解。

治疗效果:梗阻症状缓解不明显,置入空肠营养管后门诊随诊。两周后复诊仍间断呕吐。

思维提示:溃疡病中十二指肠球部溃疡和幽门管溃疡最常导致幽门梗阻,急性期多因黏膜水肿,而瘢痕期则因局部瘢痕化和纤维化导致。患者病史数年,溃疡反复发作多次,梗阻部位可能有较多瘢痕和纤维化,内科治疗难以逆转,需考虑外科手术。

下一步治疗:外科胃大部切除术。术中所见:十二指肠球部狭窄变形、粘连。疗效:解除梗阻,门诊随诊。

发布于 2019-04-25