良性前列腺增生的合理治疗

良性前列腺增生的合理治疗

北京医院王鑫医生

良性前列腺增生是一种缓慢进展的前列腺良性疾病,临床上主要表现为诸尿期症状和排尿期症状,前者包括尿频、尿急和排尿不尽感,后者则包括排尿等待,尿线变细,尿流分叉,排尿中断等,部分患者还会伴有夜尿次数增多。


各位朋友一定非常关心良性前列腺增生的治疗手段。目前,主要的治疗手段包括观察等待、药物治疗和手术治疗三种方式。


观察等待是一种非药物、非手术的治疗措施,包括患者教育、生活方式指导、定期监测等。轻度下尿路症状的患者,或者中度以上症状但生活质量尚未受到明显影响的患者可以采用观察等待疗法。观察等待的内容如下:


(1) 医生应当告知患者BPH相关知识,特别应该让患者了解观察等待的效果和预后,由于良性前列腺增生可能会伴发前列腺癌,所以还应患者知晓前列腺肿瘤的知识。


(2) 医生还应对患者的生活方式进行指导,如避免或减少咖啡因、酒精、辛辣等具有利尿和刺激性食物的摄入,以缓解相关症状;适当限制饮水及调整饮水时间,有助减少日间和夜间排尿次数。


(3) 指导患者优化排尿习惯,如伴有尿不尽症状,可以采用放松排尿、二次排尿和尿后尿道挤压等措施。


(4) 精神放松训练:伴有尿急症状的患者可以采用分散尿意感觉,把注意力从排尿的欲望中转移开。

患者在观察等待开始后半年进行首次随访,以后每年进行一次。随访内容和初次诊断评估的各项内容无异,其目的是了解患者疾病的进展情况,是否出现相关合并症,并以此作为改变治疗方式的依据。

药物是治疗良性前列腺增生症的重要组成部分,常用的药物包括α-受体阻滞剂、5α-还原酶抑制剂和M受体阻滞剂。

α-受体阻滞剂能够降低前列腺和膀胱颈部的肌肉张力,使肌肉得到放松,从而达到缓解因良性前列腺增生导致的尿道梗阻的效果。常用的药物包括多沙唑嗪、阿呋唑嗪、特拉唑嗪、坦索罗辛和赛洛多辛等。这类药物适用于中重度症状的良性前列腺增生患者。相关研究显示,上述不同品种药物能显著改善患者的症状,平均改善30~40%、同时使最大排尿速率提高16~25%[]。α1受体阻滞剂一般在治疗后48小时内即起效,如连续使用α1受体阻滞剂1个月无明显症状改善则不应继续使用,同时也不推荐患者同时服用两种及以上的α受体阻滞剂,这不但不能增加治疗效果,而且会招致更多的药物不良反应。

α1受体阻滞剂的常见不良反应包括头晕、头痛、乏力、困倦、体位性低血压、异常射精等,体位性低血压更容易发生在老年、合并心血管疾病或同时服用血管活性药物的患者中。服用α1受体阻滞剂的患者接受白内障手术时可能出现虹膜松弛综合征,因此建议在白内障手术前停用α1受体阻滞剂。

(2) 5α-还原酶抑制剂:通过抑制患者体内睾酮向双氢睾酮(dihydrotestosterone, DHT)的转化,进而降低前列腺内双氢睾酮的含量,达到缩小前列腺体积、改善下尿路症状的治疗目的。

在人体内,含有两种5α-还原酶。Ⅰ型主要分布在前列腺以外的组织中(例如:皮肤或肝脏) ; Ⅱ型主要分布在前列腺内。非那雄胺作为经典的5α-还原酶抑制剂,主要抑制Ⅱ型5α-还原酶,而另一种代表药物度他雄胺则可同时抑制Ⅰ型和Ⅱ型5α-还原酶,二者对于前列腺内的DHT水平的降低幅度为85-90%。5α-还原酶抑制剂能够缩小前列腺体积20%-30%,同时明显减少患者急性尿潴留和接受前列腺手术的概率。5α-还原酶抑制剂适用于治疗前列腺体积较大同时伴中-重度症状的患者。

和α1受体阻滞剂相比,5α-还原酶抑制剂的起效时间相对较慢,一般在使用6-12个月后获得最大疗效,其最常见的副作用包括勃起功能障碍、射精异常、性欲低下和其他如男性乳房女性化、乳腺痛等。

(3) M受体拮抗剂

部分良性前列腺增生患者以尿频、尿急和排尿不尽感为主要临床表现。M受体拮抗剂可以缓解膀胱肌肉的过度收缩,降低膀胱敏感性,从而改善上述症状。目前,常用的药物包括托特罗定和索利那新。由于应用上述药物可能造成残余尿量增加和急性尿潴留,故治疗过程中,应严密随访残余尿量的变化,特别是当患者残余尿量>200ml时,M受体拮抗剂应慎重应用;M受体拮抗剂的不良反应包括口干、头晕、便秘、排尿困难和视物模糊等,多发生在用药2周内和年龄>66岁的患者。M受体拮抗剂过敏者禁用于尿潴留、胃潴留、窄角性青光眼以及对该药过敏的患者。

(4)植物制剂和中草药

有研究显示植物制剂(包括中草药)适用于BPH及相关下尿路症状的治疗,疗效明显且副作用发生率低。但是植物制剂(中草药)的作用机制复杂,目前难以判断具体成分生物活性和疗效的相关性。最后,手术也是治疗良性前列腺增生的重要手段之一。

由于BPH是一种临床进展性疾病,部分患者最终需要手术来解除下尿路症状及其对生活质量所致的影响和并发症。

手术指征:具有中-重度症状并已明显影响生活质量的BPH患者可选择手术治疗,尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者。当前列腺增生出现反复尿潴留、反复血尿、反复泌尿系感染、膀胱结石和继发性上尿路积水时建议手术治疗。BPH患者合并腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛,临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者,应当考虑手术治疗。

手术目的:手术可以切除增生的前列腺组织(而非全部前列腺),以达到缓解下尿路梗阻,改善排尿症状的目的。

经尿道前列腺切除术(transurethral resection of the prostate, TURP)曾经是BPH治疗的首选方法,这是一种微创手术,没有刀口,手术器械从尿道外口到达前列腺处,TURP主要适用于治疗前列腺体积在80ml以下的BPH患者,技术熟练的术者可适当放宽对前列腺体积的限制。由于TURP术中的冲洗液不含电解质,故长时间手术会导致血容量增加及稀释性低钠血症,称为经尿道切除综合征(transurethral resection syndrome, TURS),目前该术式的应用已逐步减少,在经济发达地区的医院基本被淘汰。


近年来,随着手术设备及技术的进步,经尿道激光手术已成为BPH重要的治疗手段。激光可以对前列腺增生组织的汽化、切割作用,达到解除下尿路梗阻的目的,同时激光又具有止血效果良好和非导电特性的特点,明显减少了术中的风险及并发症。尤其适合于具有高危因素的患者(高龄、贫血、重要脏器功能减退等)。除上述手术方法之外,根据患者具体情况还可选用微波、射频、前列腺支架等微创治疗方式。

我在本文中提到的治疗药物都是处方药,具体又要方案要以医生面诊为准,广大患者朋友切勿自行购买,避免出现药物不良反应。同时也欢迎广大患者朋友来北京医院门诊咨询就诊。​​​​

发布于 2019-05-14