寰枢关节半脱位的诊断

寰枢关节半脱位是以寰枢关节为中心,以寰枢关节及寰枕关节的微小错位及其周围组织的损伤、劳损、退行性改变等病变所产生以头痛、眩晕、恶心为主症的特发性病症。


寰枢关节半脱位虽经国内外众多学者不懈研究,但众多学者对其诊断方法及诊断标准方面仍无统一确切的认识。一般认为,较大的暴力科造成寰椎横韧带损伤或齿状突骨折或同时发生,从而导致寰枢关节结构受损,失去正常对位,若不能及时救治,会导致脊髓和延髓的压迫。然而,临床上常出现由于病理因素造成寰枢骨性结构对合超出正常范围,但尚未达到脱位,而且少伴有神经症状体征, 其中损伤后导致的寰枢关节脱位与半脱位均为临床医师重视和着力解决的临床难题。寰枢关节是高位脊髓及生命中枢所在处,严重的寰枢关节半脱位可导致高位截瘫、呼吸肌麻痹甚至危及生命。

发病及诱因

目前对寰枢关节半脱位的发病机制认识较为统一,可根据其临床特性将发病机理及诱因总结为外伤性、自发性、先天性、病理性、退行性、代谢性、诱发 性等类型。

1 外伤性

外伤可导致寰枢关节半脱位,尤其是韧带未发育完全的儿童,这也是本病的最常见病因。外伤致病者高达79.4%,其原因多样,如暴力打击头部及颈部、体育运动时头部用力或头面部着地受伤等,造成颈部肌肉韧带的损伤而导致寰枢关节半脱位。

2 自发性

儿童常见,无外伤病史,多由家长发现患儿四肢肌力下降、张力升高等表现,多为继发性感 染所致,如上呼吸道感染、慢性咽炎、颈部炎症,类风 湿性关节炎偶见于成人。

3 先天性

常见于先天的发育异常,如齿状突发育异常、颅底压迹、枕寰融合、C1~C2 棘突连接等。

4 病理性

神经纤维疾病引起的病理改变可导致寰枢关节半脱位;或由于感染引起,咽喉壁后方静脉 丛与齿突周围静脉丛建立交通支,上呼吸道感染后局部组织充血,可使寰枢椎脱钙,韧带松弛,出现斜颈僵硬等寰枢椎半脱位现象。

5. 退行性

多见于成人,患者常有长期头部姿势不良工作史或生活史,造成寰枢关节退变而引起本病。

6 代谢性疾病

某些代谢病引起的严重骨质疏松、骨软化,均可继发引起颅底骨组织软化造成颅底压迹,影响椎体稳定而诱发本病。

7诱发性

在寰枢关节有自发性、先天性及退行性改变的基础上,头颈部受到轻微外力作用诱发或加重寰枢关节的不稳定。

临床症状

寰枢关节活动范围大,周围分布有颈脊髓、脊神经、交感神经、椎动脉等结构,寰枢关节解剖位移若对其周围组织产生影响时便可能引起复杂多样的症 状。

1 旋转绞锁固定症

表现为颈部僵直、疼痛,活动受限,尤以旋转活动受限为明显,又称知更鸟头位。

2 椎基底动脉缺血症状

脑组织从颈内动脉及椎动脉获得血液供应,当寰枢椎半脱位时,椎动脉一方 面受到牵拉、挤压和扭曲,另一方面椎动脉周围的交 感神经受刺激而反射引起椎动脉痉挛,致使椎动脉血流减缓。如迷路缺血则出现眩晕耳鸣等症状;大脑缺血导致失眠、多梦、记忆力减退、恶心呕吐、视物 不清症状。

3 C2 脊神经受刺激症状

由于寰枢椎之间没有椎间孔,C2 脊神经从寰枢后弓与枢椎弓板之间穿出,当寰枢椎半脱位时,此神经极易受到挤压而发生炎症、 水肿和变性,而该神经的感觉支广泛分布至颈枕部、 颅顶、耳后等处皮肤,因此可引起头痛、颈项强痛、肌肉痉挛、压痛等症状。

4颈髓受压症状

寰枢关节半脱位严重时齿突后移可压迫后方的脊髓,影响上运动神经元传导通路, 导致四肢无力、步态不稳等症状。有学者认为其它如牙齿发热、长期低热、流涎、口味异常、颞颌疼痛、 下腰痛等症状,亦与寰枢椎的解剖位移有一定关系。

鉴别诊断

临床上,落枕、颈椎病、颈部外伤、美尼尔氏征、血管紧张性头痛、偏头痛等疾病的临床表现与本病多有相似之处。因此,难以通过症状直接诊断本病。

临床体征

1 旋转绞锁固定症

典型寰枢关节半脱位患者可出现颈部僵直、活动受限,尤以旋转活动受限为明显,又称知更鸟头位。

2 触诊

C1 或C2 横突一侧隆起或压痛,对侧凹陷, 无压痛,枢椎棘突偏歪。

3 颈椎活动检查

旋颈试验,若左右旋转、侧屈及屈伸颈椎等可诱发或加重眩晕、头痛或眼花、恶心等症状,为该试验阳性体征;仰卧位颈椎旋转角度不对称等。

影像学检查

1 X 线检查

颈椎开口正位片 颈椎张口正位片主要观察指标为寰齿侧块间隙及枢椎棘突偏歪情况。当寰齿间隙差值大于3mm 时对寰枢关节半脱位的诊断有重要意义,但非诊断本病的惟一依据。寰枢侧块不对称不能单独作为寰枢关节脱位或半脱位的指征。当有明确颈部外伤史且寰枢侧块间隙差值超过2.0mm,再结合临床综合评估,方可明确诊断。

颈椎左右旋转各15°开口位片 颈椎标准开口位片不能排除因投射方向不正导致的寰齿间隙不对称改变。某些治疗后临床症状改善的患者,颈椎标准张口位X 线片上寰枢关节位置几乎无变化,在为其加拍左右旋转15°张口位X 线片则发现寰枢关节位置基本恢复正常。

颈椎侧屈15°开口位片 临床上有不典型寰枢关节不稳患者普通检查难以发现异常,非手术治疗效果不佳。行颈椎左右侧屈张口位X 线片见齿突侧块间距不等,并依据该影像学检查结合临床症状诊断为寰枢关节不稳,经手术治疗后症状均消失,提示本方法对寰枢关节侧方不稳的诊断有较大价值。

颈椎侧位片 颈椎侧位片主要观察指标为寰齿前间隙的大小,即侧位片上寰椎前弓后缘与齿状突前缘之间的距离。正常成人ADI 应<3mm,当成人 ADI>4mm 时可诊断寰枢椎不稳,而>3mm 时应高度怀疑环枢椎不稳,但影像征象必须与临床表现相结合。

2 CT 平扫 1978 年Fielding 首先将CT 应用于上颈椎不稳的诊断,因其可提供清晰影像而使寰枢关节半脱位的诊断发生质的变化。寰枢关节半脱位包括寰齿关节脱位、寰枢外侧关节脱位,X 线对于寰齿关节半脱位可通过侧位片的寰齿间距来诊断,而对于寰枢外侧脱位则显示不理想,因此CT 检查可克服上述缺陷。而螺旋CT 的出现为寰关节半脱位的诊断提供了极大便利,近年来利用CT 三维重建(CT 3D) 成像的方法来确定诊断已有报道,尤其是多平面重组(Multiplanarreformatting,MPR)和 表面遮盖法(Surface Shade Display,SSD)这两种方法己成为诊断寰枢关节半脱位的金标准。多层螺旋CT 扫描速度快,大大减少了扫描过程中由于患者呼吸及疼痛等原因引起的移动伪影,更直观、形象、真实地反映物体表面形态、内部结构,避免因需要得到清晰图像而搬动体位。CT 扫描图像经处理后,显示脱位征象多且直观、清楚,临床医师容易理解,明显提高了肯定脱位的诊断率,减少或无可疑诊断,在临床应用中具有明显的优势。而其对病变的大小、形态、部位及椎管狭窄程度的精确显示,为临床术式的选择和术后疗效评价提供了依据。随着多层螺旋CT 机的普及及广泛应用,CT 已逐渐成为评估寰枢关节区域损伤的首选。

综上所述,寰枢关节半脱位这一疾病确实存在,临床表现主要有颈枕部疼痛、颈椎旋转活动受限,并可伴有与颈椎症状相关的头晕、头痛、恶心、呕吐、失眠、心慌、 耳聋、耳鸣、视物不清、胸闷、出汗等症状。由于本病症状复杂多样,临床上若对本病认识不清,极易造成误诊。

发布于 2019-08-07

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